李延教授治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)淺析*

趙大鵬，張媛媛，王 茹，胡艷鑫，于清志，李 延

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

慢性腎小球腎炎系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為主要臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延不愈且進(jìn)展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病[1]，積極治療尤為重要，據(jù)大量臨床調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎小球腎炎現(xiàn)已繼糖尿病、心腦血管疾病之后的全球性的公共健康問題[2]。目前，西醫(yī)方面在治療慢性腎小球腎炎主要以控制血壓、減少尿蛋白、改善腎臟微循環(huán)等治療為主；中醫(yī)方面主要辨證施治，對癥治療[3]。

慢性腎小球腎炎在中醫(yī)屬于“水腫”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，臨床以頭面、眼瞼、四肢、背腹，甚至全身浮腫為特征表現(xiàn)的一類病證。本病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，分為“風(fēng)水”“石水”“涌水”。《靈樞·水腫》中有道：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時(shí)咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。”

李延教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，二級教授，首批國家級名中醫(yī)，全國第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、科研50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗為豐富。李延教授在臨床中從慢性腎臟病（CKD）分期角度提出“宣肺”“健脾”“利水”“補(bǔ)腎”等治法聯(lián)合起來以治療慢性腎小球腎炎的指導(dǎo)思想，已達(dá)到正復(fù)邪去，預(yù)后較好的臨床效果。現(xiàn)將李延教授治療慢性腎小球腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)淺談如下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識到此病發(fā)病臟腑與肺脾腎3臟關(guān)系極為密切。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也，肺者，太陰也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”風(fēng)為六淫之長，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵入人體，邪犯肺衛(wèi)而使得肺失宣降，風(fēng)水相博發(fā)為水腫；瘡毒內(nèi)犯，火熱內(nèi)攻，傷及肺脾以致運(yùn)化失司，通調(diào)失職，津液氣化失常發(fā)為水腫；寒邪水濕內(nèi)侵，困遏脾陽，脾臟運(yùn)化與升清降濁之功失常，水無所制則發(fā)為水腫；飲食失調(diào)，久則濕熱傷中或氣血生化乏源，損傷脾胃，以至脾失轉(zhuǎn)輸，發(fā)為水腫；稟賦不足，久病勞倦而致脾失健運(yùn)、腎失蒸騰氣化，則水濕輸布失常，溢于肌膚，發(fā)為水腫。

老教授認(rèn)為水腫的主要病因病機(jī)為肺脾腎3臟失司。其理論基礎(chǔ)源于《景岳全書·雜證謨·腫脹》篇，篇中提出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎3臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。肺主一身之氣，主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱；脾主運(yùn)化，布散水谷精微、調(diào)節(jié)水液代謝；腎主水，水液的輸布運(yùn)化有賴于腎陽的蒸騰氣化與司二陰的開闔作用，《景岳全書·雜證謨·腫脹》篇又云：“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”[4]老教授對慢性腎炎病因病機(jī)的認(rèn)識與張琪教授[5]的“外邪侵襲為其誘因，脾腎虛衰是其病理基礎(chǔ)”的認(rèn)識大致相同，均認(rèn)為該病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。

2 辨證論治

有些學(xué)者在治療慢性腎小球腎炎時(shí)注重補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)肝調(diào)脾[6]。慢性腎小球腎炎是目前臨床中常見的慢性腎臟疾病，病因復(fù)雜多變，病情逐漸進(jìn)展，最終演變成慢性腎衰竭[7]。因此，李教授在治療慢性腎小球腎炎上從慢性腎臟病（CKD）的臨床分期角度切入治療，認(rèn)為應(yīng)標(biāo)本兼治，分期辨證施治。

李教授認(rèn)為CKD1期[腎小球?yàn)V過率（GFR）≥[90 mL/（min·1.73）m2][8]腎臟損害輕微故該期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯。病情進(jìn)一步發(fā)展到CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]腎臟輕度損傷，該期臨床癥狀常表現(xiàn)為易感冒、疲勞乏力、畏寒、咳嗽或水腫等，李教授認(rèn)為此為邪毒侵襲機(jī)體，其首先襲肺，肺氣不固，則其通調(diào)水道之職失常，而發(fā)水腫，李教授在多年的行醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎患者常常因外感后首先出現(xiàn)肺系癥候，進(jìn)而表現(xiàn)出腎小球腎炎的病情加劇。李教授的這一理論相符于巢元方在《諸病源候論·小便血候》中“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”的理念[9]。李教授認(rèn)為CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]當(dāng)為治療初期治療原則當(dāng)以制肺為主，宣肺利氣，開宣肺氣，通調(diào)水道而行水；常用方劑已自擬宣肺利水方為主酌情加減；常用藥有炙麻黃、苦杏仁、甘草、桑白皮、補(bǔ)骨脂、菟絲子等。李教授善用炙麻黃來辛散苦泄、溫通宣暢，同時(shí)配伍苦杏仁、甘草以達(dá)上開肺氣，下輸膀胱之功，為宣肺利尿之要藥。炙麻黃入肺經(jīng)，外能發(fā)散風(fēng)寒，內(nèi)能開宣肺氣，有良好的宣肺平喘之功；若夾濕熱者加石膏、桂枝、蒼術(shù)、大棗等清熱溫脾除濕；若水腫經(jīng)治緩解而又遇感染導(dǎo)致水腫加重者為邪熱侵肺，加之黃芩、麥門冬、知母等清咽利肺之品。

李教授認(rèn)為CKD3期[GFR30～59mL/（min·1.73）m2]腎功能中度損害，部分腎小球受到損害失用，此期為治療中期的關(guān)鍵時(shí)期，臨床表現(xiàn)多為面色無華、惡心納差、乏力或肢體困重、水腫、脘腹脹滿等，該期李教授強(qiáng)調(diào)的治療原則為應(yīng)著重健脾益氣，脾為后天之本，健脾益氣以助脾胃行水谷運(yùn)化之職，脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則氣血充盈[10]，此期李教授常用五皮飲加減；此外常配用白術(shù)、陳皮等補(bǔ)脾益氣藥，另李教授將方組中加入茯苓皮與陳皮同用，專攻行皮膚水濕，此用法正是體現(xiàn)了五皮飲的用藥原則，姜天敘（清）《風(fēng)勞臌膈四大證·水腫臌脹》篇有言：“四肢腫謂之肢腫宜五皮飲大腹皮赤茯苓皮生姜皮陳皮桑白皮各半錢。”繼則加大健脾益氣利水之法；此期李教授還常重用太子參、豬苓等補(bǔ)氣利水滲濕之藥，《本草再新》中描述：“治氣虛肺燥，補(bǔ)脾土，消水腫，化痰，止渴。”既對初期治療加以鞏固，又能解中期之急；另用黃芪、山藥、茯苓、澤瀉以益氣健脾利濕，脾氣健運(yùn)則運(yùn)化功能復(fù)常，水濕得以正常分布。

李教授認(rèn)為隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，到末期時(shí)的基本病機(jī)以脾腎虛衰為主，此期的治療原則以補(bǔ)腎為主，用藥上李教授常用《金匱要略》腎氣方為主方隨癥加減，《金匱要略》腎氣方乃“補(bǔ)腎諸方之祖”[11]。魯麗[12]對這一經(jīng)方進(jìn)行了臨床研究，其研究金匱腎氣丸聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療慢性腎小球腎炎的總有效率可達(dá)96.6%，患者的臨床癥狀及血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都有顯著改善，預(yù)后較好。李教授靈活運(yùn)用《金匱要略》腎氣方，既吸取經(jīng)方之精華，又加以自己多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，形成了其獨(dú)特的施治風(fēng)格，治病求本，標(biāo)本兼施，臨床療效顯著。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，35歲。2017年6月12日初診。1個(gè)月前著涼后出現(xiàn)全身浮腫，不能平臥，腰膝酸軟，乏力，腹水，經(jīng)多方醫(yī)治效果不顯。現(xiàn)癥見：一身盡腫，腹大有水，咳嗽氣喘，食少納呆，時(shí)而惡心，小便少。舌胖大，苔薄白，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿蛋白（3+）、尿潛血（+1）。中醫(yī)診斷：水腫——肺氣不納，脾腎兩虛證；西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。治法：宣肺平喘、溫腎健脾利水。處方：炙麻黃10 g，苦杏仁 15 g，甘草 5 g，陳皮 15 g，清半夏 15 g，桑白皮 15 g，茯苓皮 20 g，生姜皮 15 g，澤瀉 15 g，補(bǔ)骨脂20 g，川斷15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g。7劑，水煎，日1劑，早晚分服。2診：2013年6月19日。上方7劑后，患者小便增多，浮腫減退，喘息減輕，大便正常，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)為（+）。上方加豬苓15 g，太子參20 g，蒼術(shù) 15 g，白術(shù)15 g。10劑，服法同前。3診：2017年6月29日。患者現(xiàn)喘息明顯好轉(zhuǎn)，腹脹松，浮腫逐漸消退，食欲漸增，畏寒肢冷癥狀緩解。2診方去苦杏仁、清半夏、桑白皮加黃芪30 g，干姜10 g。20劑，服法同前。4診：2017年7月26日。服上述湯劑后患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，且復(fù)查示：尿蛋白（+-）、尿潛血（-），囑停湯劑，改口服金匱腎氣丸。5診：2017年9月28日。患者服用金匱腎氣丸2個(gè)月，精神佳，無特殊不適感，定期復(fù)查尿常規(guī)示其尿蛋白及潛血均轉(zhuǎn)陰且較為穩(wěn)定，囑停藥。

按語：本案患者為慢性小球腎炎，以全身水腫為主癥。初診采用宣肺平喘、溫腎健脾利水法。肺為水之上源，通過開宣肺氣，達(dá)到行水的效果，使患者端坐呼吸、小便減少明顯改善。2診以健脾益氣利水為主，重用太子參、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓，使中氣得運(yùn)，濕氣得化，浮腫減輕。3診加補(bǔ)氣溫理藥黃芪、干姜，使陽氣得復(fù)，病癥明顯好轉(zhuǎn)。4診改口服金匱腎氣丸，補(bǔ)腎為主，收益顯著。《金匱要略》稱此病為“水氣”，肺、脾、腎3臟失調(diào)，皆能令人腫。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”又言：“其本在腎，其末在肺，皆積水也。”治療此病重在宣肺平喘，然后鍵運(yùn)其脾，使能轉(zhuǎn)輸，后則著重治腎，溫陽益腎，緩急分明，而收效顯著。

3.2 病案2 患者女性，32歲。2018年3月因“間斷性雙下肢浮腫伴腰酸痛半年余”就診。初診實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿蛋白（+2），尿潛血（+1），肝功及腎功各項(xiàng)指標(biāo)正常，癥見：雙下肢輕度浮腫，腰酸痛，咽痛、偶有鼻塞、流涕、發(fā)熱，神疲乏力，手足不溫，舌邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：水腫—外感風(fēng)熱、脾腎氣虛；西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。以疏風(fēng)清肺、健脾補(bǔ)腎、利水消腫為治療原則。李教授予處方：炙麻黃 10 g，金銀花 15 g，連翹 5 g，苦杏仁10 g，桑白皮 15 g，白術(shù) 15 g，黃芪 20 g，黨參 15 g，當(dāng)歸 20 g，茯苓 20 g，補(bǔ)骨脂 15 g，桑螵蛸 10 g，甘草10 g。5劑水煎服，每日1劑。2診時(shí)咽痛癥狀明顯改善，無鼻塞、發(fā)熱、流涕等癥狀，雙下肢勞累后出現(xiàn)輕度浮腫癥狀，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。予以上方去金銀花、連翹、苦杏仁加豬苓15 g，車前子15 g，牛膝 15 g、桂枝 10 g，澤瀉 15 g。15 劑水煎服，每日1劑。3診患者臨床癥狀基本改善，實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿蛋白（+-）、尿潛血（-）。李教授囑患者停湯劑改口服金匱腎氣丸2月，隨訪半年患者身體狀態(tài)良好，未復(fù)發(fā)。

按語：李教授認(rèn)為正氣虛是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因，正如《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎小球腎炎為腎系疾病，腎氣虛為其本，但本病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，《素問·水熱穴論》道：“其本在腎，其標(biāo)在肺”，患者因感受外邪，肺氣不固而出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、鼻塞等癥狀，風(fēng)熱犯肺，日久不解，下積于膀胱則出現(xiàn)尿潛血陽性體征，故李教授在治療初期先制肺，肺氣宣則可通調(diào)水道；患者主癥表現(xiàn)為雙下肢水腫、腰酸痛，李教授認(rèn)為肺脾腎三臟應(yīng)協(xié)同合作才能使得機(jī)體的水液代謝正常，肺為水之上源，腎為水之下源，脾土為水之防堤，故以健脾益氣補(bǔ)腎利水為治療原則；腎主水，水液的蒸騰氣化與腎的氣化功能有著密切關(guān)系，腎氣不足導(dǎo)致腎臟氣化失司，水液代謝失常發(fā)為水腫[11]。治療后期李教授著重健脾補(bǔ)腎，予患者口服金匱腎氣丸以固本，防止復(fù)發(fā)，療效顯著。

4 結(jié)語

李延教授臨床工作多年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，將慢性腎小球腎炎的病因病機(jī)總結(jié)為肺脾腎3臟失司，其根據(jù)患者病情的輕重緩急予以分期辨證治療，并提出初期先制肺，開宣肺氣，通調(diào)水道而行水，中期著重健脾益氣，使中焦水濕得以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，后期主以補(bǔ)腎的治療原則。以經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活加減，臨床療效顯著。