試論胃痞病的階段傳變與三級(jí)架構(gòu)模型*

孫肇陽(yáng)，馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

胃痞又稱痞滿，患者自覺(jué)心下痞塞，觸之無(wú)形，按之柔軟，臨床多表現(xiàn)為上腹部脹滿不舒。門(mén)診胃痞病患者頗多，且大多病情復(fù)雜。現(xiàn)有的研究及中醫(yī)高等院校《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教科書(shū)中對(duì)此病多從證型及方藥論之，其內(nèi)容較繁瑣，不便于掌握和臨床應(yīng)用，且論及疾病階段者較少。筆者通過(guò)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為分階段論治的思想更能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體聯(lián)系觀與動(dòng)態(tài)發(fā)展觀，從而能有效地指導(dǎo)臨床。

1 分階段論治思想溯源

1.1 疾病階段層次劃分 《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》是中醫(yī)臨床3部經(jīng)典，是中醫(yī)臨證的根基。其中對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，均系統(tǒng)劃分成不同的階段層次，而每個(gè)層次中可以囊括數(shù)個(gè)證型，因此認(rèn)為“疾病—階段層次—證型”是疾病模型的三級(jí)架構(gòu)。

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》[1]中將傷寒病的臨床證型分門(mén)別類(lèi)，以六經(jīng)總領(lǐng)，歸納出外感病不同證型的六個(gè)階段，太陽(yáng)依次傳入陽(yáng)明，少陽(yáng)，太陰，少陰，厥陰，為一般傳變規(guī)律，亦有直中，合病，并病等特殊傳變方式，此為傷寒六經(jīng)辨證的階段模型。

在《金匱要略》[2]中也具有鮮明的階段層次。如在臟腑經(jīng)絡(luò)先后病第一篇第2條論道：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；”此言雜病傳變可以先由經(jīng)絡(luò)受邪而后內(nèi)傳臟腑；或僅在四肢九竅，血脈相傳，不入臟腑，為外皮膚所中，用以說(shuō)明邪氣在臟腑經(jīng)絡(luò)之間的傳變具有一定規(guī)律。本篇第12條論“脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來(lái)入口者不可治；病在外可治，入里者即死。”可見(jiàn)其傳變規(guī)律也體現(xiàn)出病情有淺深輕重的程度不同。又如水氣病第十四篇論及“氣分、水分、血分”，第20條明確提出：“病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰郑瞬∫字巍：我怨剩咳ニ浣?jīng)自下。”可見(jiàn)，病入血分，其病難治。示人以雜病發(fā)展變化的階段層次。

溫病大家葉天士在《溫?zé)嵴摗穂3]中創(chuàng)造性地提出溫病衛(wèi)氣營(yíng)血淺深輕重四個(gè)層次的概括，第1條指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。”第8條還指出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。”構(gòu)建了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的階段層次模型。而吳鞠通在《溫病條辨》[4]中將外感溫病臨床諸證的發(fā)展，劃分為上焦、中焦、下焦3個(gè)不同階段。指出：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦肝與腎也。”其傳變規(guī)律大致可用“始上焦，終下焦”加以概括。此為溫病三焦辨證的階段層次模型。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證二者一橫一縱，共同形成了完整的溫?zé)岵‰A段層次劃分體系。

因此，構(gòu)建完整的疾病認(rèn)識(shí)體系，完善疾病的階段層次，把握疾病辨證規(guī)律是分階段制定治療方案，或先期用藥、控制疾病的發(fā)展，提高臨床療效的重要前提。

1.2 疾病階段論治原則 分階段論治即在劃分疾病階段層次的基礎(chǔ)上，確立其傳變過(guò)程中不同階段不同證型的治療大法。

仲景在傷寒六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上提出：邪在太陽(yáng)當(dāng)汗；邪在陽(yáng)明當(dāng)清、下，邪在少陽(yáng)當(dāng)和解；邪在太陰當(dāng)溫中；邪在少陰當(dāng)溫陽(yáng)或滋陰；邪在厥陰多寒溫并用的治療大法。雜病的治療大法也有很多，如“治未病”就是一個(gè)重要原則，《金匱要略》第一篇第1條言：“上工治未病，何也？夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”此外尚有“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也。余臟準(zhǔn)此”。“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此”等，均體現(xiàn)了雜病不同階段分別論治的重要思想。

葉天士將衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)不同階段的治療方法總結(jié)為“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，......入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀！眳蔷贤╗4]則在三焦辨證的基礎(chǔ)上提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的學(xué)術(shù)思想，是為溫病三焦分治之大法。

確立疾病不同階段的治療大法，有利于執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，指導(dǎo)臨床選方用藥。

2 胃痞的疾病模型

2.1 胃痞病的階段傳變 脾胃之氣正常運(yùn)動(dòng)變化維持其生理功能，多種因素導(dǎo)致脾胃氣虛氣滯是胃痞病的發(fā)病基礎(chǔ)與根本。脾胃居中屬土，土病不能制水，則易生濕邪。脾土左旋，胃土右降，土樞四象，使坎離交媾，龍虎回環(huán)。土病則氣機(jī)升降失常，水不得升，火不得降，火炎水寒，病性錯(cuò)雜。故疾病中期在氣虛的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)濕熱，寒熱錯(cuò)雜等病理變化，是其重要的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。疾病后期病機(jī)仍錯(cuò)雜，但因陽(yáng)損及陰，久病入絡(luò)，故以氣陰兩虛及血瘀等病機(jī)為主。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，胃痞病早期多以功能性病變?yōu)橹鳎喈?dāng)于功能性消化不良范疇。疾病中后期則向器質(zhì)性病變?nèi)缥秆追较蜣D(zhuǎn)變，其病變程度隨病程的進(jìn)展而加重，若治療不當(dāng)易發(fā)生癌變。故而一些學(xué)者對(duì)慢性胃炎病機(jī)和證候演變的認(rèn)識(shí)可以佐證我們的觀點(diǎn)[5-9]，比如晁俊[6，8]認(rèn)為在慢性非萎縮性胃炎向重度萎縮性胃炎的演變過(guò)程中，證候的演變?yōu)楦挝笟鉁C逐漸減少，胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證逐漸增多。顧巍杰等[9]研究表明慢性非萎縮性胃炎以脾胃不和證、肝胃郁熱證等實(shí)證，以及虛實(shí)夾雜證候?yàn)橹鳎谙蚵晕s性胃炎發(fā)展過(guò)程中，類(lèi)胃陰不足證逐漸增多。

綜合以上研究及文獻(xiàn)資料，并參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]《功能性消化不良中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[11]及《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009，深圳）》[12]對(duì)相關(guān)證型的論述，總結(jié)出胃痞病7個(gè)主要證型，并將其歸入3個(gè)階段層次。即胃痞早期多以飲食內(nèi)停，肝郁氣滯，脾胃虛弱（寒）3個(gè)證型為主，中期以寒熱錯(cuò)雜，脾胃濕熱之虛實(shí)夾雜證為主，后期以氣陰兩虛證及血瘀證為主。以此構(gòu)建出胃痞病“疾病—階段層次—證型”三級(jí)架構(gòu)模型，并分階段予以治療。

2.2 胃痞病的三級(jí)架構(gòu)辨治

2.2.1 早期階段 胃痞早期階段，臨床所見(jiàn)癥狀表現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，其病情較輕，病程較短。患者以自覺(jué)胃部滿悶不適，納差為主癥，打嗝則舒，局部按之柔軟。故我們將單一病機(jī)引起中焦氣機(jī)壅滯，脾胃虛弱的飲食內(nèi)停，肝郁氣滯，脾胃虛弱（寒）三個(gè)證型歸入早期階段。

對(duì)該階段患者，治法以調(diào)暢氣機(jī)為主，脾氣宜升，胃氣宜降，恢復(fù)中焦樞紐作用。同時(shí)兼顧對(duì)證治療，主要使用消食、疏肝、補(bǔ)氣（溫陽(yáng)）三法。飲食內(nèi)停證常用保和丸加減，肝郁氣滯證以越鞠丸加枳術(shù)丸合方，脾胃虛弱證以六君子湯化裁（若見(jiàn)陽(yáng)虛者宜用理中湯），以使升降相宜。臨床所見(jiàn)該階段患者以實(shí)證為主者，一般服藥2～3周病愈；至于脾胃虛弱者，囑其服藥加注意飲食調(diào)養(yǎng)，癥狀均能明顯減輕。

2.2.2 中期階段 氣機(jī)壅滯日久，易直接或間接導(dǎo)致寒熱虛實(shí)多種轉(zhuǎn)化，往往臨床患者就診時(shí)，多已進(jìn)入中期階段，此時(shí)以心下痞硬、堅(jiān)滿為主癥，病情加重。可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，脾胃濕熱這兩種病機(jī)復(fù)合證型。

對(duì)該階段患者，法當(dāng)平調(diào)燮理使其陰陽(yáng)相合，清熱利濕以使?jié)駸岱窒２荒芤?jiàn)熱即用大劑苦寒之品，以免傷及脾胃陽(yáng)氣。同時(shí)補(bǔ)氣理氣藥物應(yīng)用亦需適當(dāng)，理氣太過(guò)則易耗氣傷陰，更傷脾胃之氣；補(bǔ)氣太重，則更使中焦氣機(jī)壅滯，痞必不除。具體而論，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜證，一般師仲景半夏瀉心湯之法——辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)，補(bǔ)瀉兼顧。以半夏、干姜辛開(kāi)，配黃芩、黃連苦降，佐人參、大棗、甘草補(bǔ)益中焦脾胃，是為臨床常用之基本方，對(duì)于痞滿甚者常加蒲公英30 g，紫蘇葉10g，噯氣頻作者加代赭石30 g，旋覆花8 g，氣脹甚加枳實(shí)15 g，厚樸10 g，泛酸甚者加白及15 g，煅瓦楞子25 g，海螵蛸15 g，氣逆明顯用丁香、沉香6～8 g。

對(duì)于脾胃濕熱型患者一般以黃連溫膽湯加減治療，療效較好。若邪在氣分濕重于熱者用藿樸夏苓湯，腹中雷鳴有水飲伴嘔吐者用生姜瀉心湯。其方雖異，但治法同歸，總需分解濕熱，尤重利濕，給邪以出路；兼以行氣化濕，氣行濕亦化；待濕熱減輕，當(dāng)需扶脾，驅(qū)邪同時(shí)注重固護(hù)中焦正氣。此階段患者證型辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，堅(jiān)持服藥，月余可愈。

2.2.3 后期階段 胃為多氣多血之腑，胃痞病眾人皆知乃氣機(jī)不順之故，以血病言之者始自李東垣。《蘭室秘藏》[13]謂：“脾無(wú)積血不痞”，“傷寒痞者，從血中來(lái)……雜病痞者亦從血中來(lái)”。可見(jiàn)，氣虛氣滯，或邪實(shí)日久，胃痞病位易由氣入血，病性易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成氣滯血瘀證，或氣陰兩虛證，屬于胃痞病后期階段。臨床該階段患者就診時(shí)此兩種證型常常兼具，多見(jiàn)唇色紫暗，身體消瘦，舌紅少苔或舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)澀沉弦等體征。其癥狀一般虛實(shí)夾雜，寒熱并見(jiàn)，加之患者有不良情緒影響，往往病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，治療較難。

臨床該階段患者常氣滯血瘀，氣陰兩虛征象并見(jiàn)，故而治法常行氣與活血并重，益氣與養(yǎng)陰同施。對(duì)該階段患者，臨床需辨其標(biāo)本輕重緩急，分別治療。

明代李中梓[14]有論：“瘀血結(jié)成窠囊下，而心下痞者，用桃仁、紅花、香附、大黃等分為末，酒調(diào)服利之，或犀角地黃湯。”此乃針對(duì)氣滯血瘀之實(shí)證較重者。筆者臨床針對(duì)患者常用丹參飲加以少量山藥，以求藥性平和，若血瘀嚴(yán)重者可易檀香為降香。對(duì)于肝氣郁滯而致血瘀者，則用牡丹皮、當(dāng)歸、川芎疏肝理氣活血。氣陰兩虛之虛證較重者，常用益胃湯合香砂六君子湯，佐以行氣活血之品。若患者病情較重，可易黨參為太子參或西洋參，兼加山藥、炙黃芪、玉竹益氣養(yǎng)陰之品。

3 結(jié)語(yǔ)

以上所論胃痞病的3個(gè)階段及其所屬證型，其病機(jī)演變總體上呈現(xiàn)由實(shí)至虛，由輕至重，若遷延日久或治不如法者，會(huì)由氣（陽(yáng)）虛至陰虛，或由氣滯至血瘀，甚者易轉(zhuǎn)成胃痛，噎膈等變證。因此，構(gòu)建胃痞疾病模型有利于從整體上把握其動(dòng)態(tài)發(fā)展變化規(guī)律，更好地分階段論治，截?cái)嗖?shì)。圣人不治已病治未病，在疾病早期即應(yīng)注重預(yù)防脾胃生濕，囑患者要飲食有節(jié)以免再傷脾胃；病程尚未由氣及血前，即少佐活血藥物，正如《試效方論》[15]中云：“心下痞，宜升胃氣，以血藥佐之，若全用氣藥導(dǎo)之，則其痞愈甚”。以上治法均可以有效地防其傳變，這對(duì)于臨床診療，有著十分重要的意義。