顧植山教授運用靜順湯驗案舉隅*

張 陽，李軍祥，陶國水，顧植山

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院消化內科，北京 100078；3.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，無錫 214071；4.無錫市龍砂醫學流派研究院，無錫 214071）

靜順湯見于宋代醫家陳無擇著《三因方》，論曰：“辰戌之歲，太陽司天，太陰在泉，氣化運行先天，民病身熱，頭痛，嘔吐，氣郁，中滿，瞀悶，足痿，少氣，注下赤白，肌腠瘡瘍，發癰疽，宜靜順湯?！盵1]該方由茯苓、木瓜、炮附子、防風、訶子、干姜、炙甘草組成，具有辛溫散寒、苦溫燥濕的功效。筆者近年有幸侍診于龍砂醫學流派代表性傳人顧植山教授，見其每以運氣理論思維辨治疑難雜癥，投方效宏，桴鼓相應。戊戌年，顧植山教授屢次應用靜順湯，與運氣特點相合，確有獨到見解，茲舉驗案數則如下。

1 病案1 虛勞（乙肝病史）

患者男性，1983年。2017年12月18日初診：既往乙肝病史（患者自述為“小三陽”，已停用抗病毒藥多年）。近年覺體倦乏力，胃腸不適，稍有飲食不潔即腹瀉，大便每日1～2次，不成形。平素易汗出，手腳涼，時有腰酸、早泄，小便色黃。納眠尚可，余無明顯不適。察其面色晦暗，無鞏膜、皮膚、黏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣。舌質紅苔黃厚膩，左脈弦，右脈沉緩。處方：黃芪30 g，朱茯神15 g，紫河車10 g，炙遠志（先煎）15 g，整炒棗仁（先煎）15 g，生姜片10 g，大棗15 g，炒蒼白術各10 g，10劑。另制薯蕷丸一料，分3個月服完。

2018年3月8日2診：服湯藥及丸方后，腰酸、汗出已無，惟乏力怕冷感仍有，大便偶不成形，日一次，時有胸悶，小便仍黃，次數多，舌黯紅苔白厚，左脈偏弦，右脈沉緩。處方：西防風10 g，宣木瓜20 g，川牛膝 10 g，白茯苓 15 g，訶子 10 g，炮姜 10 g，炒甘草 10 g，枸杞 10 g，制烏梅 20 g，7 劑。

2018年4月19日3診：繼上次就診服完湯藥后，胸悶腰酸已無，胃腸不適繼續好轉，腹瀉已無，停藥后也無反復，精力增?？滔拢盒「顾崦?，尿頻，舌紅苔薄黃，左脈弦大，右脈細弦。效不更方，前方增損。處方：制附子先煎6 g，宣木瓜15 g，云茯苓15 g，懷牛膝 10 g，西防風 10 g，訶子 10 g，炮姜 6 g，炒甘草 6 g，7 劑。

2018年4月26日4診：前方已服完，尿頻小腹脹較前減輕，復查尿常規無明顯異常，諸癥向好。

按語：患者初因身體倦怠乏力及胃腸不適就診，既往乙肝“小三陽”病史，綜合其舌脈癥狀，乃為虛勞，證屬肝脾不和。顧植山教授分析指出，患者生于癸亥年三之氣，是年厥陰風木司天，少陽相火在泉，三之氣又逢客氣厥陰風木加臨少陽相火?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸柏赎幩咎?，風氣下臨，脾氣上從，而土且隆，黃起水乃眚?！薄端貑枴ちo大論》云：“凡此厥陰司天之政，氣化運行后天……三之氣，天政布，風乃時舉，民病泣出，耳鳴掉眩?！比酥A賦受其出生時運氣條件影響，患者罹患肝病與此不無關系。其胃腸不適一方面由于風木克土，另一方面，與癸年火運不及有關，即《素問·氣交變大論》云：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿……病鶩溏腹滿，食飲不下，寒中腸鳴。”[2]故處以六癸年主方黃芪茯神湯，配薯蕷丸以扶助正氣。

2診時，患者癥狀改善，考慮2018年太陽寒水司天、太陰濕土在泉的運氣特點，結合患者怕冷、乏力、大便不成形、苔白厚等寒濕征象，遂轉為靜順湯。然歲運為太徴火，當下又逢初之氣少陽相火當令，故以炒烏梅易制附片，以合和“用熱遠熱”之旨。服藥7劑后停藥近一月，胸悶、腰酸、胃腸不適已無。3診尿頻仍有，結合當下“至而未至”的時令特點，于前方去烏梅加制附片，適當調整用量。1周后復診，小腹酸脹、尿頻等癥均有改善。

此案顧植山教授并未囿于乙肝病史，予以疏肝理氣、健脾益腎等法，而是運用運氣思維，靈活施治，配以薯蕷丸緩緩扶正。戊戌年來，患者前后僅服靜順湯14劑，諸多癥狀幾近消失，可見臨床運用五運六氣指導用藥確有顯著療效。

2 病案2 喉痹（喉炎）

患者男性，1978年。2018年3月29日初診：曾常年飲冰鎮啤酒，兩年前覺咽喉疼痛，西醫喉鏡檢查提示喉炎，予西藥治療稍有好轉，但癥狀反復。疼痛位置偏右，近似火灼，每日下午疼痛明顯，尚不影響吞咽、發音，余無明顯不適，納眠可，二便調。察唇舌紫黯，舌苔薄白，脈細緩偶有結代。處方：制附子先煎 10 g，云茯苓 10 g，炮姜 10 g，宣木瓜 20 g，訶子 10 g，懷牛膝 10 g，西防風 10 g，炒甘草 10 g，木蝴蝶 10 g，7 劑。

2018年4月19日2診：上方服1周后，咽喉疼痛明顯減輕，后因未掛到號停藥，現仍有不適感，余癥尚可，舌淡暗苔白有齒痕，脈沉細稍澀。效不更方，前方木蝴蝶增至15 g，續服7劑。

按：該患者因咽喉疼痛就診，余無不適，癥狀雖單一，此案卻有值得思辨之處。其一，患者因常年飲用冰鎮啤酒導致咽喉疼痛，卻似火灼，究是何因？其二，西醫診斷為喉炎，是斷為火熱，苦寒清熱，還是依據發病原由，辛溫散寒？顧植山教授分析指出，患者生于戊午年五之氣，是年歲運太徴火，少陰君火司天，陽明燥金在泉，五之氣客氣為少陽相火，三火疊加，人生天地之間，每感天地之氣，故其常年飲用冰鎮啤酒而不覺寒涼。然五運六氣指導臨床并不是機械地推算，“不以數推，以象之謂也”正是此意，故不可因而妄投寒涼，必須結合患者病情，方是運氣思維精髓所在。該患者因飲冷而致喉痛，雖表現為火灼感，察其舌脈，苔薄白而脈細緩，卻非熱證，故當舍癥從脈?！峨y經》云：“形寒飲冷則傷肺?！盵3]咽喉為肺之門戶，而“金極似火”，其傷冷而表現為火熱其實有理可循。結合2018年太陽寒水司天、太陰濕土在泉的運氣特點，逕投靜順湯，不以重劑姜附，一則病程較久，防其格拒，取“少火生氣”之意，一則本年歲運亦為太徴火，當遵“用溫遠溫，用熱遠熱”之旨，酌加木蝴蝶以利其咽喉。服藥7劑后，患者即感疼痛改善大半，雖停藥半月，亦未反復，故守方再進，鞏固療效。顧植山教授每每教誨，臨證切不可囿于現代醫學診斷，不加辨證而中藥西用，也不可機械地理解運氣學說，只有靈活把握運氣之“常”與運氣之“變”才能有效的指導臨床。

3 病案3 濕疹

患者女性，1997年。2018年4月19日初診：濕疹多年，兩年前曾因濕疹就診，后癥狀較穩定，未繼續服藥?，F時刻注意飲食，濕疹仍有散發，時有癢感，二便正常，舌紅苔微膩，脈沉弱細數，兩尺尤甚。月經常推遲10天左右，經量較前少。處方：宣木瓜 30 g，懷牛膝 10 g，云茯苓 15 g，訶子 10 g，炮姜10 g，制附子先煎 6 g，炒甘草 10 g，西防風 12 g，荊芥穗 10 g，枸杞 10 g，7 劑。

2018年4月26日復診：既往換季時濕疹易發，現值換季，服藥期間，手指手背有發，但1日即消，欲鞏固治療，余癥尚可，月經4月19日來潮，量一般，時間較前延長，原3 d干凈現5 d，脈沉滑，右偏細數，兩尺沉。前方既效，且勿紛更，減宣木瓜為20 g再進7劑。

按：濕疹一癥，西醫學認為是炎性皮膚疾病，發作時皮膚呈多形損害，癢勢劇烈，且易反復發作。中醫古籍稱為“浸淫瘡”“血風瘡”等，將其病因病機歸為濕熱內蘊，復感風濕熱邪，發于肌膚，或血虛風燥，治療以清熱除濕或養血潤膚為主[4]。顧教授認為，濕疹以常法治療，雖可取得一定療效，卻易反復，若結合運氣特點、患者體質、發病特點而靈活施治，可提高療效。在司天、司人、司病機的基礎上，借助藥性調整天人關系，往往可以收到不治其病而病自愈的療效。該患者兩年前就診，癥狀平穩后停藥，刻下散發，尺脈偏沉，可予2018年運氣方靜順湯。服藥1周后，濕疹雖有新發，1 d即消，且月經時間也已正常，方中并無大隊祛風清熱除濕之劑，也無養血調經之品，卻能一方而奏兩效，可見，“謹察陰陽，無失氣宜”，從調整天人關系入手，可以調動人體自愈能力，而獲得意外療效。誠如張景岳所言：“達人之見，必順天以察運，因變以求氣，得其義則勝復盛衰之理，隨其機而應用矣?！盵1]

4 病案4 多夢易驚

耿某，男，1968年。2018年6月15日初診：患者因十余年前車禍受驚嚇，時常夜夢紛紜，易受噩夢驚恐而醒?？滔露鄩裘卟?，夜尿頻，尿色深，晨起口苦，平素飲水多，納食尚可，大便正常。上周曾于他處就診，服中藥兩劑后出現皮疹而自行停藥。舌邊黯紅苔白，脈沉細。處方：朱茯神15 g，川懷牛膝各10 g，西防風 15 g，訶子肉 10 g，炒甘草 10 g，潞黨參10 g，生姜 10g，枸杞 15g，生地榆 10，白芷 10g，7 劑。

2018年9月21日2診：述上次服藥后多夢易驚癥狀明顯改善，遂停藥。近來白天多汗，偶感乏力，欲再行調攝。夜尿2～3次，大便不成形。舌黯紅苔白略膩，脈左尺沉弱，左關略滑，右沉細稍滑。處方：制附片先煎 5 g，木瓜 10 g，炮姜 6 g，茯苓 15 g，炒石榴皮5 g，懷牛膝10 g，訶子肉10 g，防風15 g，炒甘草 10 g，7劑；黃連后下 6 g，茯苓 10 g，剖麥冬10 g，車前子包 6 g，小通草 6 g，炒甘草 6 g，大棗6 g，炒黃芩 6 g，炙遠志 5 g，法半夏 10 g，生姜6 g，7劑。囑患者兩方交替服用。后隨訪患者已無明顯不適。

按：中醫認為“陽入于陰則寐”，陰陽不交則易失眠多夢?；颊咭蚪煌ㄒ馔怏@恐，導致時常噩夢中驚醒，一般認為，恐傷腎，腎水不能上濟，則心神失養，心腎不交，易致多夢失眠?；颊呖滔掳Y狀分析，口苦、多飲是心火旺盛，尿頻、脈沉細則為下虛，符合心腎不交病機特點。但顧植山教授未以常法，予以交通心腎、補腎寧心之藥，而是根據運氣特點，處以靜順湯，三之氣太陽寒水加臨少陽相火，據《三因司天方》，以原方去干姜、附子、木瓜酸溫之品，加黨參、枸杞、地榆、生姜、白芷。顧植山教授認為，運氣思維運用于臨床，關鍵在于識得陰陽，人身之中，天地之間，陰陽無處不在，患者數年痼疾，服藥后改善明顯，可見根據運氣特點，用藥使天人之間陰陽和諧，自能使人身陰陽相交。

5 討論

陳無擇在《三因方》“五運時氣民病證治”“六氣時行民病證治”中收錄有16收方，清代龍砂醫家繆問在匯聚歷代龍砂醫家運用經驗的基礎上對其詳加注解，并名之《三因司天方》[5]。王旭高曾闡發這16首方時編有《運氣證治歌訣》一書[6]。靜順湯由木瓜、防風、茯苓、牛膝、炮姜、制附片、訶子、甘草組成。主要針對太陽寒水司天，太陰濕土在泉之年運氣特點而設，臨床可見發熱、頭痛、嘔吐、氣郁、中滿、瞀悶、足痿不用、少氣、下利赤白、肌腠瘡瘍、癰疽等癥狀?！端貑枴ちo大論》云：“凡此太陽司天之政，氣化運行先天，天氣肅，地氣靜，寒臨太虛，陽氣不令……寒政大舉，澤無陽焰……民病寒濕……故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，先資其化源，抑其運氣，扶其不勝?！盵2]繆問分析此方：“防風通行十二經，合附子以逐表里之寒濕，即以溫太陽之經。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太陰之陽。茯苓、牛膝，導附子專達下焦。甘草、防風，引炮姜上行脾土。復以訶子之酸溫，醒胃助脾之運，且賴斂攝肺金，恐辛熱之僭上刑金也?！盵1]此方苦溫并用，氣血同治，肺脾胃腎兼顧，逐寒濕而復郁遏之陽氣，與經旨相合。

上述數例不同疾病，其病因病癥均有不同，卻同以靜順湯獲效，正是在運氣思維指導下，抓住其相同的運氣病機的結果。

運用運氣思維辨治疾病，是基于“天人相應”的思想。發源于江蘇江陰龍山砂山地區的龍砂醫學流派，善于五運六氣理論的臨床運用[7]。顧植山教授作為龍砂醫學代表性傳承人，其認為，臨床要抓住天、人、邪三者之間的關系，動態認識疾病的發病規律，才能做到“握機于病象之先”，通過調整天人關系，做到不治其病而病祛的目的[8]。

對運氣方的應用，顧教授每每教誨，陳無擇在《三因司天方》提出16首運氣方，并非告知后人推算出某年運氣特點即運用某方，而是給后人提供了十六法，只要抓住了運氣病機，不論經方、時方均可作為運氣方使用[9]?！安灰詳低疲韵笾^也”是運氣辨治的精髓所在，論運氣方機械呆板者，實則是未能得其要領。在運用靜順湯的過程中，顧教授根據寒濕傷腎、易郁陽氣的特點，提出左尺沉弱或見其他寒濕征象時投以此方，往往獲效甚捷。