李思寧教授治療高血壓腎病臨證經驗采擷

夏加輝，褚慶民，李思寧

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405）

高血壓作為臨床常見病、多發病，長期發展容易導致心、腦、腎等靶器官損害。研究表明，高血壓長期發展可引起腎血管硬化及腎小球壞死，因此高血壓是慢性腎功能衰竭常見病因之一[1]，故而防治高血壓所致腎臟損害有重要意義。李思寧為廣州中醫藥大學教授，碩士研究生導師，師承廣東省名老中醫陳鏡和教授，主要從事中醫藥防治心血管、腎病、內分泌方面的研究，尤其對心血管病、腎病方面的中西醫結合治療有獨到見解，李教授至今臨證已逾30載，學驗頗豐，筆者有幸在側侍診聆聽教誨，獲益匪淺。李教授擅長在辨證基礎上結合時節及地域特點用藥以治療高血壓腎病，其臨床療效顯著，茲將李教授經驗報告如下與同儕共享。

1 對高血壓腎病的中醫認識

中醫學雖未立“高血壓腎病”之病名，但李教授認為，高血壓腎病多具有“高血壓”所致的頭暈或頭痛，及“腎病”所致的水腫、尿濁、乏力甚至尿少等臨床表現，故可歸于中醫“眩暈”“頭痛”“水腫”“尿濁”“虛勞”“關格”等之列[2]。對于高血壓腎病所涉及臟腑，李教授認為其發病與五臟相關，但根據其臨床表現不同，涉及臟腑各有偏重，如出現“頭暈”“頭痛”“浮腫”之癥偏實者，多與肝脾相關，若有“尿濁”“乏力”等偏虛癥者，多責之于心、肺、腎3臟。

關于高血壓腎病的病因，目前多認為其與飲食起居失節，七情內傷、先天稟賦等相關。飲食高粱厚味，傷及脾胃，脾胃運化失常，津液代謝異常而致痰濕內生，痰濁上犯則發為眩暈，水濕外溢則發為水腫；此外，痰濕久聚可致氣機受阻，氣滯則血行不暢而成血瘀，瘀阻于腎絡則腎調節水道的功能失常，亦可發為水腫。肝主疏泄，情志過極化火，肝火旺盛，且肝腎同均下焦，乙癸同源，肝火日久可損傷腎絡，故秦建國等[3]將“腎絡瘀損”視為高血壓腎病的重要病機。此外，肝火素旺者傷及肝陰，肝陰不足日可致肝陽偏亢，發為“眩暈、頭痛”等癥，肝陰不足日久可盜腎水之母之氣，出現“腰膝酸軟”“疲憊”之態。先天所受之精氣不足可直接導致腎精、腎氣乏源，腎絡失養而出現腎臟功能失調，瘀濁毒邪停聚，變生百病。

高血壓腎病多為中老年所罹患，李教授認為其病機為虛實夾雜，其中以脾虛，肝腎不足為本，濕濁、血瘀、氣滯為標，故治法多以活血通絡，行氣降濁為主，佐以健脾或補腎。《素問·陰陽應象大論》有“年四十而陰氣自半也”的記載，說明中老年肝脾腎常不足，脾胃化生氣血不足，肝血無所藏，腎陰虧耗而容易產生腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥。其中實則以濕、瘀為主，腎為水臟，腎陽不化水氣則反易為水濕所傷，濕邪不化則阻滯氣機而成瘀[4]，辨別是否有“瘀”除運用中醫傳統四診方法外，李教授重視國醫大師鄧鐵濤老教授“五診”內容的“查”診。鄧教授認為“查”診技術包括西醫的理化檢查，其拓展了傳統四診方法的內涵，對抽象的四診辨證資料實現量化研究提供了依據[5]，其結果可為中醫臨床診病所用。李教授常根據患者頸動脈彩超的結果辨別患者全身血管的情況，對于頸動脈彩超提示存在的頸動脈斑塊，李教授認為其乃痰濕瘀濁之邪不化所致，而腎為水濕排泄之重要臟器，其氣化功能一旦失常，則痰濕難化，瘀濁難排，日久聚留于體內久則發病。有研究[6]表明，頸動脈斑塊與腎病存在密切的關系。李教授認為腎絡血瘀作為高血壓腎病的基本病機而貫穿本病之始終，故臨證立法多以活血通絡為主，結合各時期及時節特點輔以他法，臨床多有效驗。

2 臨證經驗

廣東地處嶺南，而嶺南地區屬東亞季風氣候區南部，具有熱帶、亞熱帶季風海洋性氣候特點，高溫多雨為主要氣候特征[7]。李教授在臨床實踐中，結合嶺南地區氣候特點，在辨證論治的基礎上常隨時節氣候加減用藥常能獲得良好療效，如在春季回暖反潮的“回南天”，濕濁不化，影響人體脾胃運化功能，對高血壓腎病患者尤為如此，故李教授常在方中加用蒼術、陳皮、五指毛桃。春季為肝氣生發之時，嶺南多陰雨，濕度大，濕邪阻滯經絡氣機，肝膽之氣生發受阻，蒼術燥濕健脾，對濕濁難化，常配伍陳皮效果更佳；五指毛桃俗稱為五爪龍，有“南芪”之稱，具有益氣健脾，補肺化濕之功[8]，因益氣而不熱，補氣而不滯深受嶺南醫家所喜愛。嶺南夏季以濕多、悶熱氣候為主，暑熱較盛。熱易傷氣耗氣，濕邪阻滯氣機，故高血壓腎病患者常有食欲不振、肢體倦怠乏力等癥，李教授常在方中加用清利之品，如布渣葉，五指毛桃、荷葉等，其中布渣葉為嶺南草藥，又稱破布葉，具有較好的清暑消食化積之功[9]，廣東地區涼茶多以此為材料之一，配合五指毛桃可健脾益氣，荷葉輕清之品解暑除煩。秋季以干燥為主，肺金主令，李教授治療高血壓腎病在辨證用方基礎上常適當加沙參、百合、女貞子等清降滋潤之品以順肺金之性。冬季以濕冷為主，《黃帝內經》謂“諸寒收引，皆屬于腎”，寒肅之氣影響臟腑氣機，脈道收縮，故冬季患者血壓多有升高，對腎臟損害可進一步加重。此時治療本病李教授注重培補陽氣，多在方中加用仙靈脾、補骨脂、山萸肉等溫陽益腎之品。通過調節臟腑氣機，以減少自然氣候對機體的影響，從而維持機體穩定，以防病情加重。

對于高血壓腎病的論治，李教授通過長期臨床實踐，認為此病可分為高血壓腎損害早期，中期以及晚期（腎衰竭期）而分別論治，其各期病機不同，病理因素相互夾雜。高血壓慢性病程所致腎損害，因其病勢較緩且久，古文云“久病必瘀”，針對這一病機特點，故李教授選用桂枝茯苓丸為治療高血壓腎病各期的基本方，再根據各期特點合方加減。高血壓腎損害早期“瘀”雖初成，而以陰虛陽亢或氣逆為主，故治以平肝降氣佐以活血通絡，李教授喜用天麻鉤藤飲合用小劑量桂枝茯苓丸加減；中期多見脾腎氣虛之候，而瘀漸成勢，治以健脾益氣同活血通絡并重，方選四君子湯合桂枝茯苓丸加減；后期以瘀結水停等邪實為甚，兼見正虛，治當以活血利水通絡為主，輔以益氣扶正，此期當以桂枝茯苓丸為主方，可加用濟生腎氣丸化裁。當然，以上3期特點為李教授多年臨床經驗總結之大略，然而臨床診治時3期無完全界限，又當根據實際病情相互參用，實際用藥亦有所區別，但以此三期為本則治可有源，方可審用。此外，李教授結合《素問·六節臟象》相關內容認為，肺主氣司呼吸，人體臟腑氣機變化與氣候密切相關。疾病的發生發展不僅與人體臟腑氣機失調相關，同時受外界氣候的影響。血脈中氣機異常變化是形成高血壓的重要機制，氣機的升降出入變化大，而血壓隨之波動亦較大。故有研究[10]表明，患者冬季血壓明顯高于其他季節。腎為氣之根，高血壓患者氣機異常日久，影響腎的氣化功能，從而影響一身之氣的運行；反之，高血壓腎病的患者腎中之氣的功能異常，則體內氣機調節穩態受損，受外界氣候影響較大而致血壓出現較大波動，進一步加重腎臟損害而造成惡性循環，故《素問·六節臟象》中記載“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也”。對于高血壓腎病的中醫藥治療，當結合具體節氣變化及地域特點而遣方用藥，方可獲有良效，李教授在此方面頗具心得，值的學習取法。

3 典型病案

患者男性，65歲，2018年3月20日初診。患高血壓病史10余年，最高血壓達186/110 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），診斷高血壓腎病 1 年余，平素服用硝苯地平控釋片30 mg每日1次、貝那普利5 mg每日1次控制血壓，血壓常常波動于130～160/70～100 mmHg。時常有頭暈、乏力納差，夜間皮膚瘙癢，尿液多，大便質黏，曾于外院診所服用祛濕健脾、養血祛風類中藥效果欠佳，故來診。刻時主癥：時覺頭暈乏力，全身沉重感，雙下肢及顏面部未見明顯水腫，夜間常覺皮膚瘙癢，無胸悶氣促，無頭痛，無惡心欲嘔，唇甲不淡，食納欠佳，眠差，夜尿3～4次，未見血尿，尿中少量泡沫，大便2日一行，質黏。舌質淡，苔白厚，脈弦細。輔助檢查：尿蛋白（2+），尿微量白蛋白：125 mg/L，血肌酐：189 μmol/L，心臟彩超：左心房、左心室稍大，二尖瓣輕度關閉不全，左室收縮功能正常。頸動脈彩超：雙側頸動脈硬化伴斑塊形成。診斷為眩暈，瘀血阻滯夾濕。治以活血通絡，祛濕化濁。方予桂枝茯苓丸加減。桂枝10 g，桃仁 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 20 g，車前子15 g，生姜10 g，五指毛桃45 g，雞血藤30 g，建曲15 g，蒼術15 g、法半夏12 g。7劑，水煎服，早晚兩次。

2018年3月28日2診。患者訴服上方后頭暈改善，夜間皮膚瘙癢大減，夜尿減少至2～3次，仍覺尚疲乏、納眠欠佳，尿中仍有泡沫，舌轉淡紅，苔白，脈弦細。頭暈及夜間瘙癢減，提示瘀血已動、熱微已去而活血之效已成，上方已奏效；疲乏、納眠欠佳，苔白仍有，考慮濕濁難化，結合時節予上方去牡丹皮，加白術15 g，黨參20 g，陳皮10 g。7劑，水煎服，早晚兩次。

2018年4月5日3診，患者訴已無頭暈及夜間皮膚瘙癢，疲乏及納眠均改善，尿中泡沫減少，舌淡紅，苔轉薄白，脈弦。復查：尿蛋白（+），尿微量白蛋白：86 mg/L，血肌酐：125 μmol/L，囑患者續服 5 劑，后改服香砂六君子丸善后調理。2個月后電話隨訪，患者訴查尿蛋白已轉陰，肌酐未上升，血壓控制在正常范圍，復查頸動脈彩超提示未見明顯斑塊，除夜尿1～2次外目前已無特殊不適。

按語：結合四診資料，李教授認為此患者屬于高血壓腎病中期范疇，其頭暈乏力，納差、夜尿多為濕邪難化所致，舌淡而唇甲不淡，故知非為血虛，此因濕濁困阻脾陽日久所致；血瘀日久，容易郁而化熱生風，古人云“熱微則癢”，故夜間皮膚瘙癢乃為瘀血之象。前醫以為患者瘙癢為血虛生風所致，僅投以健脾祛濕、養血祛風類藥物治療，未明瘀血為本病此時重要病機之一，故取效不佳。初診時李教授抓住瘀血為本病此時病機之關鍵，而以桂枝茯苓丸為主方治療，方中桂枝溫通血脈，兼可溫化水濕之氣，桃仁、赤芍、丹皮功善活血通絡，后兩味性微寒尚可清熱，雞血藤養血而活血；患者就診時間為廣東地區春季潮濕時節，濕邪彌漫，故加五指毛桃祛濕益氣健脾，茯苓、車前子引濕邪從小便而去，蒼術、半夏以燥濕，生姜為佐以降逆且可助桂枝行水氣，建曲醒脾開胃。前醫以“夜間瘙癢”為血虛所致，以養血祛風治之而效不佳，乃不知夜間陰盛陽衰，血行緩慢，瘀滯更甚，更容易郁而化熱生風而癢作，故《素問玄機原病式·五運主病》中有言“陽氣郁結，不能散越，怫熱內作故也，癢為虛故，非為虛為寒也，正謂熱之微甚也”。李教授結合古人“治風先治血，血行風自滅”之論，認為“瘀化則風熄”，以立活血通絡之法以治之，方中丹皮、赤芍活血之余尚解郁熱，故用藥后2診患者訴夜間瘙癢大減，乃提示熱退而風息，瘀血漸通而血活；考慮南方3～4月為“回南天”，水濕彌漫，脾氣不行，患者微熱已除，故2診時去前方丹皮之寒，加用陳皮燥濕且理中焦脾胃之氣，白術、黨參加強健脾之功，方中又兼備四君之義，可健脾益氣。3診諸癥皆減，尿中泡沫減少，舌轉淡紅提示濕濁漸化，血活而氣機漸通，故效不更方，后以香砂六君子丸調理脾胃善后以固本。

4 小結

臨床中高血壓腎病患者的高血壓病程普遍日久，加之飲食、氣候及攝身不慎等原因導致痰濕瘀血內生，阻滯氣機影響臟腑氣化而變生諸病，李思寧教授緊扣腎絡血瘀的基本病機結合各期特點辨治高血壓腎病，參以時節地域氣候遣方用藥，故可使瘀血去、濕濁化而獲滿意療效。