潰瘍性結腸炎中醫多維度辨治思路探討*

楊 晨，張 濤，郭 宇，韓博宇，魏 瑋，蘇曉蘭

（1.北京市密云中醫醫院中醫內科，北京 101500；2.中國中醫科學院望京醫院脾胃病科，北京 100102）

潰瘍性結腸炎（UC）是以腹痛、黏液膿血便等為主要臨床表現的一種慢性非特異性炎癥性腸病，以直腸和乙狀結腸受累多見，病變主要局限于黏膜及黏膜下層，呈連續非節段性分布。近年來，人民的飲食結構和生活習慣發生了很大改變，社會壓力越來越大，加之腸鏡檢出率的提高，UC發病率呈逐年上升趨勢，但其發病機制尚不明確[1]。目前認為UC發病和遺傳、環境、菌群失調等有關，多種因素相互作用引起機體免疫功能失調導致腸道慢性非特異性炎癥的產生和發展。治療上，西醫主要是對癥治療，常用藥物為氨基水楊酸劑、皮質類固醇、免疫抑制劑、生物制劑等，其優勢在于能夠快速有效的誘導緩解，但需長期維持治療，患者依從性差，且存在長期用藥不良反應多、停藥后易復發、部分頑固性病例療效不理想等不足之處[2]。UC屬于中醫學“久痢”“休息痢”等范疇。中醫藥在維持UC癥狀緩解和預防復發方面有其獨特的優勢和特色。在治療上，不拘泥于單純的辨證論治，中醫學常從病因、病機、病性、病位、證侯、分期等多層次對其進行綜合立法、遣方而治，臨證中根據UC患者的實際情況，以臨床癥狀為依托，四診悉俱，追溯病因、病史、病程等，進行中醫多維度辨治思考，拓寬了現代中醫的診治思路。

1 辨因論治

辨因論治主要是通過詳細詢問疾病的發生、經過以及相關情況來探求疾病病因，或以主要臨床表現為依據綜合分析進而歸納其病因，然后再辨因施藥的一個過程。如《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”說明飲食不節、暴飲暴食傷及脾胃，水濕不化而濕熱內生，流于腸道，可發為泄痢之證，因此UC的防治均當兼顧飲食的量和種類[3]。又如《素問·舉痛論》中記載：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結。”可見情志異常與氣機失常密切相關。UC患者常伴焦慮和/或抑郁狀態等，因情志不遂或負面生活事件加重或誘發的疾病發生發展的病例屢見不鮮。安阿玥認為UC發病基礎乃先天稟賦異常，憂、思、郁、怒等不良情志刺激常作為誘因而相兼為病，因此在UC的防治中均應該把情志因素考慮在內，進行對因防治[4]。UC屬中醫泄痢之證，郭軍雄等[5]認為泄痢皆本于脾虛，肝亢犯脾，則脾愈虛；傷于外風或情志，腸絡受損，清濁不分，膿血俱下。由此，飲食、情志、先天稟賦不足等在UC的發病中起著重要作用。在發病期辨因論治，及時祛除致病邪氣可奏釜底抽薪之效；在未病之時，飲食有節、情志調暢可彰顯未病先防之功，從而達到治標護本、防病治病的雙重目的。

2 辨機論治

病機是疾病發生、發展、變化及其結局的機制，是對正邪相爭過程和結局的動態的和整體的概括，涉及陰陽、氣血、臟腑、經絡等的變化規律。《神農本草經》：“凡欲療病，先察其源，先候病機。”可見詳察病機、切合病機的重要性，而方機對應，藥因機異，是辨機論治的核心。《醫宗必讀·痢疾》載：“痢之為證，多本脾腎，脾司倉廩，土為萬物之母，腎主蟄藏，水為萬物之元……”強調泄痢之證的病機關鍵在于脾腎。泄痢之患乃濕邪作祟，脾腎兩臟陽虛，濕不得正化，滯留于腸腑，久可化濕毒、損脂膜、傷血絡而見下利赤白[6]。因此，對于緩解期UC或病情反復發作者，當緊扣脾腎陽虛之病機，法以“補先天、壯后天”，使“正氣內存、邪不可干”[7]。《素問玄機原病式》云：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成。”說明在UC活動期或急性發作期，當審濕熱內蘊大腸之病機，治宜清熱利濕、澀腸止瀉。此外，UC的病程往往較長，疾病遷延，病機復雜，故在治療中，應當根據患者兼夾病機的不同而辨機施治，如夾瘀者應加活血化瘀之藥[8]；氣血失調腹痛明顯者，當氣血兼顧，酌加調氣和血止痛之品[9]。

3 辨性論治

病性是指某一種疾病病理變化的本質屬性，它建立在對邪正關系綜合認識基礎之上，是對疾病一定階段整體反應狀態的本質概括，能反應疾病的整體動態，更是對某一種疾病總特質的判斷。辨性，即辨別病性，臨床對疾病病性的辨別與判定結果直接影響到到治療、轉歸、康復、預防等策略的確定和落實，每一病性均有相對應的治法方藥，如：“虛者補之、實者瀉之”之正治；“熱因寒用、寒因熱用”之反治等[10]。辨性論治，即對疾病臨床資料進行分析，尋找病性相關證據，針對病性，立法處方，這是中醫診療疾病的重要手段。中醫所論及的病性包括陰陽、虛實、寒熱等，UC初發時病性當偏陽、偏熱、偏實，治療當以清、化為主；久病遷延或久經反復者病性當偏陰、偏寒、偏虛，治宜溫、補為先[11]。

4 辨位（段）論治

辨位論治，顧名思義就是根據疾病的病變部位不同而選擇不同治法或給藥方法。UC的病變部位可累及結腸或直腸，對于病變部位在直腸遠端的患者可給予美沙拉秦栓劑納肛或美沙拉秦灌腸液；病變部位在直腸近端或乙狀結腸的患者可采用中藥保留灌腸使藥物直達病所；降結腸或全結腸病變者，可在內鏡技術支持下行全腸道置管，進行定點定位滴注給藥[12]。辨位（段）論治UC是傳統中醫藥外治法結合現代科學技術產生的一種特色療法，在降低口服藥物帶來肝臟首過效應的同時，拓展了中醫外治法的使用部位和作用范圍。

5 辨期論治

分期治療是針對UC的病理演變特點進行的分層辨治策略。UC分為活動期和緩解期，活動期的治療目標以快速控制炎癥和誘導緩解為主，而緩解期的治療目標則重在維持緩解和預防復發。王新月[13]將本病分為活動期、恢復期和緩解期，活動期主要為“邪實”，以濕熱內蘊為主，治以“清熱化濕、消積導滯”之法；正虛邪戀是恢復期的病機特點，治療上側重于“扶正祛邪、健脾益氣”；緩解期則以“脾氣虧虛、瘀血阻滯”為主，治療上常以健脾益氣、活血化瘀為法，緊扣病機，分期論治。遲莉麗等[14]認為UC活動期以濕熱之邪為主，治當以攻邪為要；恢復期則強調“脾虛毒勝”的重要性，治以健脾解毒之法；而“脾腎兩虛，瘀血阻絡”乃緩解期的病機特點，治療上強調“健脾補腎以治其本，忘活血通絡以療其標”。謝旭善[15]則認為“清熱涼血、燥濕解毒”是UC急性期（活動期）的首要任務，且在治療過程中要注重區分血便和膿便輕重；而緩解期則以脾虛為主，常常兼有濕熱留戀之征像，因此治療上以“健脾兼清熱利濕”為其治則。

6 辨病論治

辨病論治以病為綱，據病立法，通過辨病確立診斷，可規定其基本的治法和方藥[16]。《醫書全集》言：“欲治病者，必先識病之名……而后求其病之所由生。”辨病治療是針對疾病的主要矛盾進行治療的一種方法，尤其在無癥可辨時辨病顯得尤為重要。在具體實踐中當結合疾病的特點，選擇針對疾病病理特點或疾病特異指標的藥物，實現疾病的靶向性治療[17]。除傳統的辨證論治外，亦可以結合現代醫學之疾病，這可使許多特殊類型的疾病，如：缺乏主訴的亞臨床型或者臨床隱匿性的疾病能夠得到及時的、準確的治療策略[18]。研究顯示：中藥竹醫灌注Ⅰ號保留灌腸治療UC有顯著療效，且復發率低，不良反應小[19]，說明中藥復方也能辨病治療。劉向東[20]采用辨證與辨病相結合對72例UC進行臨床研究，結果顯示總有效率為94.4%。王奎平[21]將辨病與辨期結合對30例UC患者的臨床研究顯示，總有效率達100%。UC的病因病機復雜，針對臨床療效研究，建議應當將辨病和辨它相結合，如：辨病論治結合辨證、辨病論治結合辨期論治、辨病論治結合辯證論治等其他辨治方法，如此才能充分體現疾病個體化治療。

7 辨證論治

辨證論治是中醫藥治病的特色和核心。《黃帝內經》首載辨證思想，被稱之為“揆度”。《素問·玉版論要》云：“余聞揆度奇恒，所指不同，用之奈何?”“揆度者，度病之淺深也。”《傷寒雜病論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”繼張仲景六經辨證之后，古代醫家結合臨床實踐不斷對“證”進行深入研究，演化出了八綱辨證、三焦辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證等。辨證論治，即根據患者的四診信息，如：癥狀、舌脈、病情、治療等，結合體質、地域等情況，四診合參、綜合分析，并對患者總體情況進行結論性概括，進而提出相應的治療原則和處方用藥[22]。中國UC中醫診療共識意見[23]將其分為大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊證、寒熱錯雜證、脾腎陽虛證等7個主要證型：大腸濕熱證予芍藥湯加減以清熱化濕，調氣行血；熱毒熾盛證予白頭翁湯加減以清熱祛濕、涼血解毒；脾虛濕蘊證予參苓白術散加減以健脾益氣，化濕助運；寒熱錯雜證予烏梅丸加減以溫中補虛，清熱化濕；脾腎陽虛證予理中湯合四神丸加減以健脾補腎，溫陽化濕等。此外，現代不同醫家在UC的辨證論治過程中亦各有側重，何世東強調在UC的治療中應抓主證、重病機、病證結合，主張辨虛實、辨寒熱、辨臟腑，即辨證3訣；論治有3法，即導澀結合、調暢氣機法；溫清并調、平衡陰陽法；脾腎同治、固本培元法，同時創新性提出精準定位UC的辨證論治方法：用虛實定緯線、用寒熱定經線、用臟腑定刻度[24]。辨證論治是中醫治病的核心要素，唯有在正確辨證論治的基礎上，才能準確抓主疾病在不同階段的病機變化，從而不斷完善治療過程中的理法方藥，實現人-病-證的有機結合。

8 辨體論治

辨體根據體質狀態及特性，整體把握健康與疾病的關系，確立防治原則，進而選擇相應的治療、預防、康復、養生等方法，即采取“因人制宜”的干預措施[25]。《靈樞經·壽夭剛柔》載：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”可見，早在先秦時期，人們就已注重體質的辨識。《靈樞經·陰陽二十五人》曰：“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣。”根據五形五色將人分為25種，雖然數目待考證，但今日仍有借鑒意義。現代醫家在古人的基礎上又有發揮，王琦[26]結合現代人的生活方式和環境特點，將人的體質分為9種：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質。張倩等[27]調查發現UC患者體質主要包括5種：陽虛質、平和質、氣虛質、濕熱質、氣郁質。張璐等[28]以體質辨識為基礎，根據UC患者的不同體質類型確立相應的治則及治法方藥，為該病的防治提供了新的診療思路。此外，根據同氣相求原則，不同體質的人對特定的外邪、飲食習慣、情志刺激等有特定的傾向性，或更容易產生某種病理產物，根據患者體質偏頗及時調整遣方用藥原則，亦是未病先防、既病防變的關鍵環節。

9 小結

中醫藥診治疾病的特點既具有綜合性，又兼備針對性。綜合性主要體現在從多維度、多層次進行綜合辨治，臨證中需考慮患者的病因、病機、病性、病位、證候、脈象及體質等各種因素，準確尋找辨治切合點，對應不同診治維度，精準定位立法處方，化繁為簡、便捷施治。針對性則主要體現在根據疾病或人體發病特點而采用不同的治療思路與方法，具體表現為全面綜合疾病和患者的臨床資料，同病異治、異病同治。就UC患者而言，運用多元化綜合思維模式，充分發揮中醫藥診療特色思維，遵從動態化、綜合化及個體化的辨治策略，在取得療效的基礎上降低藥物不良反應，提高患者生活質量，以期達到維持緩解、減少疾病復發的目的。