COVID-19肺炎患者呼吸支持技術的合理應用

朱 蕾 胡莉娟

（復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032）

2019冠狀病毒病（COVID-19）缺乏特異性治療手段，基本要求是綜合評價、綜合治療，氧療和機械通氣是最基本和最重要的呼吸支持手段［1-2］。各版國家指南皆從戰(zhàn)略層面提出指導意見，涉及實際應用和評估的內(nèi)容極少，為此國內(nèi)提出多種版本的指南或共識，發(fā)揮了一定作用，但也存在一定問題，對數(shù)量巨大的COVID-19傳染性人群和較多缺乏呼吸支持應用技術的醫(yī)務人員而言，在可操作性方面存在較大的提升空間。

對于無呼吸困難、無低氧血癥或僅有較輕的低氧血癥、無需呼吸支持治療的患者，主要治療手段是改善機體的代謝和免疫功能，促進機體康復。若患者病情達到一定嚴重程度則需要不同強度的呼吸支持，既要符合疾病高傳染性和進展性的特點，又要有合理的評價標準［3］。制定從普通氧療開始的階梯性治療方案和階段性評價方案，病情好轉(zhuǎn)后及早降低支持強度，有利于避免治療副作用和不必要的防護設備和人員等浪費，促進患者及早康復出院［4-5］。

經(jīng)鼻導管或面罩氧療動脈血氧飽和度（SaO2）≥90%即可有效滿足機體代謝需求，無需氧療。但COVID-19肺炎患者就診后絕大多數(shù)都會進展，且活動后低氧血癥更嚴重，高齡、合并基礎疾病者多，患者出現(xiàn)意外的風險增大；而疾病的高傳染性又會延遲評估和操作時間，故適應證較傳統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病應放寬，即靜息吸空氣條件下SaO2≤93%（與國家指南的重癥標準一致）或活動后SaO2＜90%，或氧合指數(shù) 200～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［6］；伴或不伴呼吸窘迫，其中氧合指數(shù)的準確性、可操作性差，但與國家標準一致，也與機械通氣應用要求一致，故仍推薦。

給氧方法和效果的評價是應用中的重要一環(huán)，推薦鼻導管吸氧≤5 L/min，面罩吸氧5～10 L/min。這主要是根據(jù)吸氧流量與吸氧濃度（FiO2）的關系決定的。鼻導管吸氧1 L/min時FiO2約提高4%，F(xiàn)iO2提高的極限是40%；而面罩吸氧的最高FiO2是60%，且主要用于經(jīng)鼻導管氧療達不到治療效果的患者。推薦氧療后SaO2上升至94%～98%，活動后SaO2≥90%；靜息時無呼吸窘迫或呼吸窘迫改善。若活動后SaO2＜90%，需控制活動強度，避免大、小便過度屏氣。低流量條件下SaO2持續(xù)＞98%，宜暫停吸氧，觀察SaO2變化，并評估病情。治療效果的最低要求與氧療標準一致；而最高要求SaO2達98%是考慮到更高水平無必要，且此時患者病情應該明顯好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)不再需要氧療而進入康復階段，有利于及早調(diào)整治療措施，促進患者康復，避免不必要的人力和物力資源浪費。

經(jīng)鼻高流量氧療經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是目前最理想的氧療方法，能充分濕化、溫化，F(xiàn)iO2的變化范圍最大且可調(diào)（21%～100%），有微弱的通氣效應和持續(xù)氣 道 正 壓（continuous positive airway pressure，CPAP）效應，故主要用于經(jīng)鼻導管或面罩氧療1～2 h仍無效，治療過程中低氧血癥和/或呼吸窘迫加重或氧合指數(shù)為150～200 mmHg的患者［7］。初始給予較高送氣流量和較高FiO2，根據(jù)氧合效果和呼吸窘迫情況調(diào)節(jié)，濕化溫度調(diào)節(jié)以患者舒適為原則。氧療效果和評價要求同前，即SaO2達94%～98%，活動后SaO2≥90%；呼吸窘迫改善；若活動后SaO2＜90%，需控制活動強度，避免大、小便過度屏氣；若較低送氣流量和較低FiO2（≤60%）條件下，SaO2持續(xù)＞98%，宜改用經(jīng)鼻導管或面罩氧療，觀察SaO2，評估病情。

無創(chuàng)正壓通氣與HFNC不同，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）有可調(diào)的通氣壓力和呼氣末氣道正壓（positive end expiratory pressure，PEEP），不僅能提高氧合，且對受損肺的換氣功能也有治療作用，但應用要求非常高。推薦適應證：接受HFNC或經(jīng)面罩氧療1～2 h后氧合達不到治療要求、呼吸窘迫無改善［8］；治療過程中低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)為150～200 mmHg。治療方法是選擇雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機，首選S鍵［壓力支持通氣（PSV）］或S/T鍵［壓力支持通氣/壓力控制通氣（PSV/PCV）］，推薦吸氧流量5～10 L/min，呼氣相壓力（EPAP）從4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開始逐漸增大，EPAP調(diào)節(jié)兼顧改善低氧血癥和患者依從性，不宜超過10 cmH2O；吸氣相壓力（IPAP）調(diào)節(jié)以改善患者呼吸窘迫為原則，高壓、低壓之差≥4 cmH2O。呼吸窘迫明顯或呼吸頻率持續(xù)＞30次/min，可在密切觀察條件下適當應用鎮(zhèn)靜劑。治療1～2 h后SaO2達94%～98%，呼吸窘迫改善，說明有效。FiO2≤40%，SaO2持續(xù)＞98%，說明病情明顯改善，宜改用HFNC或經(jīng)面罩氧療，觀察 SaO2，評估病情［5］。

有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣的治療效果確定，但治療要求高、不良反應多，故推薦適應證為接受HFNC或NPPV治療1～2 h后氧合達不到治療要求、呼吸窘迫無改善；治療過程中低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)＜150 mmHg。建議首選經(jīng)口氣管插管，若插管1周或預計超過1周仍不能拔管，宜及早氣管切開；首選定壓型通氣模式，如壓力輔助/控制通氣（P-A/C）、定壓型同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（P-SIMV+PSV）、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）。首選以小潮氣量（6～8 mL/kg理想體重）為核心的保護性通氣策略，推薦控制通氣時的平臺壓≤35 mmH2O，有穩(wěn)定自主吸氣觸發(fā)時的平臺壓≤30 mmH2O。PEEP原則上以改善低氧血癥且不明顯升高平臺壓為原則，一般在10 cmH2O左右，不宜≥15 cmH2O。病情明顯好轉(zhuǎn)后逐漸轉(zhuǎn)為自主性通氣模式，如PSV。為更好地在實踐過程中提高應用呼吸機的水平，減輕或避免其副作用，應注意學會細節(jié)的準確把控：（1）準確表達模式和對應的參數(shù)；（2）掌握輔助參數(shù)，如吸氣或呼氣壓力坡度、流量形態(tài)和大小、送氣和屏氣時間等；（3）明確設置參數(shù)和實際變化參數(shù)；（4）模式合用時注意區(qū)分各自對應的參數(shù)；（5）明確實際設置參數(shù)圖和基本波形圖的意義。鎮(zhèn)靜-肌松劑的應用是必要的，但也要注意避免或減輕其不良反應：首選鎮(zhèn)靜，按需應用肌松劑。初始上機時，充分抑制自主呼吸；病情穩(wěn)定后應降低劑量，逐漸出現(xiàn)穩(wěn)定的自主吸氣觸發(fā)或適當喚醒，直至完全停藥。

若保護性通氣后氧合改善不明顯，且仍處于急性期，可實施肺開放通氣，并評估療效；若有效，可根據(jù)需要多次實施肺開放。也可實施俯臥位通氣，并評估療效。由于COVID-19主要為肺實質(zhì)病變，故PEEP≤5 mmH2O、FiO2≤40%說明已符合或基本符合撤機條件，宜評估后及早撤機；若有其他心、肺、腦合并癥或并發(fā)癥，宜進一步評估后撤機。若符合撤機條件，患者能有效咳痰，精神狀態(tài)基本穩(wěn)定，宜及早拔管；若有其他并發(fā)癥或合并癥，宜進一步評估后拔管。在有創(chuàng)機械通氣后仍持續(xù)需要高濃度氧療或并發(fā)重癥心功能損害，無明顯禁忌證且有應用條件者應及早啟用體外膜氧合［9］。

上述呼吸支持技術的應用和評估方法是在遵循國家指南應用原則的基礎上，對其他多種指南或共識進行了修正和完善，提高了可操作性，明確了實踐中提高應用水平的目標和方向。