長節(jié)段固定融合術治療成人退行性脊柱側(cè)彎的效果觀察

廣東省中國科學院大學深圳醫(yī)院脊柱外科 （廣東 深圳 518000）

黎佰勝 吉浩凈 魏思奇 潘煥生

退行性脊柱側(cè)彎是成年后發(fā)生的側(cè)彎，流行病學報道其發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1]。退行性脊柱側(cè)彎持續(xù)進展可表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢痛及間歇性跛行等，也可伴有神經(jīng)根損傷癥狀，影響患者身體健康及生活質(zhì)量[2]。目前手術治療為保守治療無效患者的最佳治療方式，但對于不同手術方式的效果、安全性及適應癥仍存在一定爭議。本研究回顧性分析我院行長節(jié)段固定融合術的退行性脊柱側(cè)彎患者的臨床資料，分析其臨床療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2018年2月我院收治的49例行長節(jié)段固定融合術的退行性脊柱側(cè)彎患者納入研究，所有患者均經(jīng)影像學檢查及臨床癥狀確診為退行性脊柱側(cè)彎，且接受半年以上保守治療但癥狀未改善甚至出現(xiàn)進行性加重。入組患者中男18例，女31例，年齡53～79歲；平均(60.61±5.52)歲；病程3～10年，平均(4.01±1.04)年；主要臨床表現(xiàn)為腰痛，伴間歇性跛行者38例，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀者30例；合并腰椎滑脫者19例，骨質(zhì)疏松者13例。

1.2 方法 所有患者術前均完善臨床資料收集、內(nèi)科并發(fā)癥檢查及手術評估，明確其手術適應癥。長節(jié)段固定融合術手術適應癥：腰椎側(cè)凸角度較大，且伴有嚴重椎體旋轉(zhuǎn)畸形或頂椎脫位，存在明確脊柱側(cè)凸進展危險因素。

具體手術方法：常規(guī)全身麻醉，于胸腰背部作一正中切口，暴露病椎節(jié)段，于上終椎、下終椎及頂椎椎弓根置入螺釘，于凸側(cè)及凹側(cè)間隔部位選擇一個椎體置入一枚螺釘，進行脊椎突出節(jié)段的椎板減壓，摘除椎間盤，刮除軟骨終板，于椎板間隙填入椎板剔除的軟組織，行椎間融合。將預彎的連接桿安裝于凸側(cè)釘槽，旋轉(zhuǎn)連接桿對側(cè)彎畸形進行矯正，同樣在凹側(cè)置入連接桿進行矢狀面畸形矯正。利用加壓裝置進行脊柱的加壓，根據(jù)病椎情況安放合適數(shù)量的橫連接桿，咬除增生關節(jié)突，取出雙側(cè)椎板皮質(zhì)，將自體骨或人工骨鋪于椎板或關節(jié)突處，行椎板融合。

1.3 觀察指標 影像學指標測定：手術前后進行患者脊柱X線攝影，在前后位及側(cè)位片上測定冠狀面Cobb角、矢狀位腰椎前凸角、頂椎旋轉(zhuǎn)程度及頂椎偏移距離等。

疼痛評價：采用視覺模擬評分法(VAS評分)[3]對患者手術前后疼痛程度進行評價，囑患者在0～10分中選擇數(shù)值評價疼痛程度，其中0表示無痛，10分表示無法忍受的劇痛。

功能障礙評分：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[4]對手術前后患者日常活動功能狀態(tài)進行評價。

1.4 療效評價 根據(jù)ODI指數(shù)改善情況進行療效評價，改善指數(shù)=(術前ODI-術后ODI)/術前ODI×100%；根據(jù)改善指數(shù)評價為優(yōu)(改善指數(shù)＞75%)、良(50～75%)、可(25～50%)、差(＜25%)4個等級。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料以(χ-±s)表示，手術前后比較行配對樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術相關情況 入組患者手術減壓1～5個節(jié)段，固定融合5～8個節(jié)段，行半椎板減壓者22例，行椎板間開窗減壓者27例；上端固定至T9椎體者12例，固定值T10椎體者20例，固定至T11椎體者17例；下端固定至L5者33例，固定至S1者16例；患者術中失血745～1645mL，平均失血量(1147.15±296.74)mL；手術時間158～261min，平均(201.41±34.51)min。

2.2 手術效果評價 49例患者均獲得隨訪，隨訪時間1.2～3.8年，中位隨訪時間1.8年。

①影像學評價：末次隨訪時腰椎前凸角為(33.52±8.85)°，明顯優(yōu)于術前(18.96±4.52)°(P＜0.05)；冠狀面Cobb角由術前(33.82±6.33)°降至術后(11.24±3.52)°；術前及隨訪時頂椎偏移距離分別為(33.52±8.96)mm、(15.96±6.95)mm，差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。②疼痛評價：隨訪時患者VAS評分為(2.95±1.01)分，顯著優(yōu)于術前(7.84±1.66)分(P＜0.05)。③功能評價：術前ODI評分為(13.46±2.88)分；隨訪時為(68.93±7.24)分，差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。④療效評價：評級為優(yōu)、良、可的患者分別為28例、16例、5例，優(yōu)良率為89.79%。

2.3 并發(fā)癥情況 術后共12例(24.49%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術后近期并發(fā)癥8例(16.33%)，包括硬膜外血腫1例(2.04%)，及時清除血腫后未見神經(jīng)損傷相關并發(fā)癥；腦脊液漏2例(4.08%)，經(jīng)手術修補硬膜及密切縫合等處理改善；肺部感染3例(6.12%)、泌尿系統(tǒng)感染2例(4.08%)，經(jīng)對癥處理后感染癥狀消失。共4例(8.16%)患者出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，包括相鄰節(jié)段退變2例(4.08%)，螺釘松動2例(4.08%)，但目前隨訪時未見相關臨床癥狀。

3 討 論

手術治療是保守治療無效退行性脊柱側(cè)彎患者的最后選擇，目前手術方式包括單純減壓、減壓及有限短節(jié)段內(nèi)固定、減壓及長節(jié)段內(nèi)固定，如何選擇手術方式目前尚無統(tǒng)一定論，臨床需根據(jù)患者適應癥及機體自身情況進行選擇。現(xiàn)有研究認為，對于側(cè)凸角度＜20°且較為穩(wěn)定的脊柱側(cè)彎患者，可行單純減壓手術，無需其他內(nèi)固定治療；對于輕度椎體旋轉(zhuǎn)的患者，需在神經(jīng)根減壓的同時進行短節(jié)段融合以達到滿意的治療效果；而對于嚴重側(cè)凸且伴有椎體平面失衡的患者需行長節(jié)段固定融合術；另外在存在明顯脊柱側(cè)彎進展的危險因素時也宜行長節(jié)段固定融合術[5]。 本研究入組患者均嚴格掌握適應癥，酌情行長節(jié)段融合固定術治療。入組患者腰椎前凸角度、Cobb角、頂椎偏移距離等影像學指標隨訪時均較術前有明顯改善，隨訪時VAS評分及ODI評分也明顯降低，提示長節(jié)段融合固定術可有效矯正椎體畸形，改善患者臨床癥狀，這一結(jié)果與既往諸多研究結(jié)果類似[6-7]。盡管長節(jié)段融合固定術可較好的矯正脊柱側(cè)彎及椎體旋轉(zhuǎn)，但其對軟組織破壞較大、術后出血相對較多，且手術時間較長，術后并發(fā)癥相對較高。長節(jié)段融合固定術術后并發(fā)癥分為近期及遠期并發(fā)癥，其中近期并發(fā)癥多為一過性，而遠期并發(fā)癥對手術療效及遠期預后均有不利影響，是術后需再次翻修的主要原因，增加患者的身心負擔及經(jīng)濟壓力[8]。本研究中24.49%的患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中硬膜外水腫、感染等近期并發(fā)癥較多，均進行對癥處理后緩解，而術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，其中2例發(fā)生相鄰節(jié)段退變，其原因可能為相鄰節(jié)段應力集中及負荷增加所致，2例出現(xiàn)固定螺釘?shù)乃蓜樱紤]松動的原因均系患者伴有較為嚴重的骨質(zhì)疏松，導致螺釘在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性較差；以上4例遠期并發(fā)癥均未出現(xiàn)相應的臨床癥狀，目前僅通過減少脊柱負重及接受骨質(zhì)疏松治療以減少其繼續(xù)進展為主。

綜上，長節(jié)段固定融合術治療退行性脊柱側(cè)彎具有較好療效，但在臨床應用時，宜掌握手術適應癥并根據(jù)患者骨質(zhì)情況綜合選擇手術治療方式。