白眉蛇毒血凝酶致十二指腸潰瘍出血患者低纖維蛋白原血癥1例

廣東省南部戰區海軍第一醫院消化內科 (廣東 湛江 524000)

李 敏

1 臨床資料

患者丘某，男性，23歲，以“反復上腹悶痛10天，加重伴黑便3天”于2016年12月05日入院。既往健康，患者于2016年11月25日無明顯誘因出現上腹痛，悶痛、饑餓痛為主，12月02日出現黑便，柏油狀，共400毫升，伴嘔血一次，量約500毫升。入院診斷：上消化道出血，消化性潰瘍并出血。入院查體：脈搏72次/分，血壓120/86mmHg，腹部軟，劍突下壓痛，腸鳴音正常，余(-)。入院當日查血常規血紅蛋白140g/l、紅細胞4.88×1012/l，糞常規OB及轉鐵蛋白試驗均陽性；血凝分析、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部B超均正常。治療上予禁食、白眉蛇毒血凝酶止血、蘭索拉唑抑酸、硫糖鋁保護胃粘膜對癥處理。12月8日復查血凝分析提示Fib降至0.33g/l，APTT及PT正常，血紅蛋白降至80g/l、紅細2.68×1012/l。12月9日再次復查Fib降至0.16g/l，APTT及PT正常，血紅蛋白降至77g/l、紅細2.55×1012/l。結合患者病史及既往有關白眉蛇毒血凝酶臨床應用個案報道[1-2]，考慮患者Fib降低可能與使用白眉蛇毒血凝酶有關，予停用該藥物，余藥物暫未改變。12月11復查Fib升至0.52g/l，12月12行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍(H1)，12-14Fib升至1.90g/l(正常)，血紅蛋白97g/l、紅細胞3.32×1012/l，好轉出院。

2 討 論

患者年輕男性，病程短，既往健康，以“反復上腹悶痛10天，加重伴黑便3天”而入院，入院后予白眉蛇毒血凝酶使用4天，入院當日Fib正常，之后多次復查逐漸下降，至第4天為最低值，停用該藥物后Fib逐漸回升正常。Fib降低主要見于(1)合成減少，如肝硬化、重癥肝炎等，患者既往體健，無肝病病史，可排除[3]。(2)消耗過多：導致血漿含量減少，如DIC等，患者多次復查APTT、PT正常，無皮下、內臟出血征象。(3)先天性的Fib合成障礙，如果患者存在遺傳性Fib缺乏癥，但本例患者否認有此家族史，因此本原因可排除[4]。(4)藥物影響：目前已有臨床病例報道，結合患者在使用白眉蛇毒血凝酶4天內Fib急劇下降，停用該藥物后未予補充外源性Fib，最后復查Fib正常。可判斷Fib降低系由該藥物引起。

在人體中，需要避免出現的情況，需要保證人體血液內血小板、血漿、各種凝血因子、抗凝因子和毛細血管的完整性缺一不可。在各種外科手術或者是一些外傷創傷中都可能有大出血的情況出現，特別是對于心腦血管手術，肝移植、切除中出血量大，有效的止血藥物及時關鍵，也是挽救大出血患者的必要措施。十二指腸潰瘍屬于消化系統中常見的慢性疾病。其臨床特點是在十二指腸壁或者胃壁上存在長期難愈的潰瘍，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更加常見，臨床上也可見復合性潰瘍，即十二指腸、胃均有潰瘍存在。患者以青壯年為多見，男性患者多于女性[5]。出血是十二指腸潰瘍患者常見的臨床表現，更加患者潰瘍情況不同其表現的情況也不一樣，患者多會出現心慌、煩躁等表現，如果出血量較大，不及時止血對患者會有生命威脅。而低纖維蛋白血癥，也叫做血漿纖維蛋白原低下。纖維蛋白原作為重要的凝血因子之一，在人體的止血和凝血機制中有重要的作用，也是決定人體血液血漿粘度的重要因素[6]。其升高會導致血漿粘度上升，血漿會處于高凝狀態，會導致血栓形成；而其濃度下降就會導致凝血功能異常。對于十二指腸潰瘍出血患者低纖維蛋白原血癥患者來說，不及時的止血就會存在生命危險。 在常規消化道潰瘍出現止血中，有效治療為三腔等壓迫止血 , 硬化劑注射及靜脈滴注血管加壓素等，但其副作用較大，實用性不 高[7]。選擇合適的止血藥物是迫切需要解決的問題。目前在對潰瘍性疾病的治療中，血凝酶逐漸展露頭角，在治療中可達到快速、確切的止血效果。上消化道大出血其病情急，病情進展變化快，對患者有生命威脅，及時的采取正確的治療措施進行搶救十分關鍵，而止血則是重中之中[8]。在出血時，胃蛋白酶原可被胃酸激活產生胃蛋白酶，導致本以凝結的血塊被消化，并且在酸性環境下也會阻礙血小板聚集。因此在止血時除了需要使用止血劑，之外還需要考慮到使用制酸藥抑制胃酸分泌，從而對可保護患者胃黏膜。白眉蛇毒血凝酶是從長白山白眉腹蛇凍干蛇毒中提取分離得到的血凝酶，其中含有類凝血酶，能活化因子V、VII和VIII，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子III的存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。僅會在患者出血部位有止血作用，對于血管內并無凝血作用，也無激活纖維蛋白穩定因子的作用，屬于靶向性止血藥物。 藥品小劑量時有促凝作用，大劑量(50～100KU/次)時有抗凝作用。使纖維蛋白原降解從而促進生成纖維蛋白，纖維蛋白可是血小板在血管破損處聚集，形成血栓，以此來達到止血的目的[10]。白眉蛇毒血凝酶已廣泛應用于臨床，并被接受。李鑫[9]早在2011年關于白眉蛇毒血凝酶臨床應用的全國性統計，結果表明，其中使用率分別是在外科(68.2%)、婦產科(13.1%)、內科(10.1%)。

目前白眉蛇毒血凝酶臨床應用較為廣泛的疾病有術后出血、內鏡下止血、上消化道出血、咯血等疾病，是比較安全的，但也有不少報道可誘發嚴重過敏反應[11]。也有報道示，有患者在使用過白眉蛇毒血凝酶后導致有過敏反應出現，在進行1kU注射用白眉蛇毒血凝酶后15分鐘內患者身體出現多個紅色小皮丘的情況，并在一段時間內連接成片，且壓之不褪色，在患者背部、四肢的皮膚上表現最為嚴重，并且還出現了輕微的發熱情況。因此考慮是藥物過敏所引起的，在采取適當的措施之后，次日患者除四肢以外的皮疹逐漸消退。也就是說使用白眉蛇毒血凝酶也會出現皮膚癥狀，但在治療之后情況會明顯改善。而此外還有一些嚴重的過敏反應，在極少情況可誘發Fib降低，加重出血。研究表明，白眉蛇毒血凝酶的作用點是促進纖維蛋白原水解，釋放纖維蛋白，致使纖維蛋白原降低[12]。長期應用，不僅不能加強止血功能，反而加重出血，因為一旦出現就是致命性的打擊，故臨床應用避免長期、大量使用，臨床治療中應密切監測血凝分析，一旦出現異常，立即停用藥物，必要時補充外源性Fib。還需要注意的是，對于口服白眉蛇毒血凝酶需不能同時和重金屬或者堿性藥物進行異同服用，需要使用生理鹽水或溫開水服用。不宜使用加溫或者過熱的水進行溶解使用，一旦溶解就會出現血凝酶失活并不能達到治療效果，所有使用時也改臨用時新鮮配制[14]。

綜上所述，白眉蛇毒血凝酶是一種高效較為安全的酶類止血藥物，在本例收治的十二指腸潰瘍出血患者低纖維蛋白原血癥患者的治療中取的了較好的治療效果。