探討產(chǎn)科臨床麻醉的問題和對(duì)策研究

張立娜，白艷艷，史艷平

（呼和浩特市第一醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

對(duì)于孕產(chǎn)婦來說分娩疼痛的程度非常劇烈，再加上部分孕產(chǎn)婦會(huì)懼怕宮縮疼痛，使得自身處于緊張、焦慮的情緒之下，此時(shí)兒茶酚胺分泌增加，可能會(huì)因此影響到胎兒的健康發(fā)育。即便是剖宮產(chǎn)手術(shù)，也需要完善的鎮(zhèn)痛措施來改善患者的肌肉松弛程度，為臨床麻醉提供新思維、新方法。

1 產(chǎn)科臨床麻醉面臨的新問題

1.1 高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮者增加

我國的產(chǎn)婦初育年齡明顯推遲，2013年我國開始開放二胎政策后，伴隨著高齡產(chǎn)婦和瘢痕子宮再次妊娠比例的增加，產(chǎn)婦因年齡導(dǎo)致的高血壓疾病、冠脈疾病問題表現(xiàn)得越來越顯著，因此麻醉醫(yī)生需要高度關(guān)注此類產(chǎn)婦在圍生期的心律失常、出血等現(xiàn)象，尤其是預(yù)防早產(chǎn)或是死胎現(xiàn)象，改善現(xiàn)階段的麻醉質(zhì)量。

1.2 新的給藥方案與分娩觀念問題

現(xiàn)代以人為本的理念下，讓產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)安全、無痛分娩成為了麻醉工作的主要目標(biāo)，多種方法都可以被用于控制分娩鎮(zhèn)痛工作，例如常見的椎管給藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。目前椎管內(nèi)阻滯是一種廣泛應(yīng)用且安全性良好的鎮(zhèn)痛方法，不過在麻醉鎮(zhèn)痛方面要采取個(gè)體化模式，根據(jù)麻醉要求和產(chǎn)科本身的危險(xiǎn)因素，結(jié)合醫(yī)療條件來進(jìn)行合理選擇。特別是當(dāng)前臨床基礎(chǔ)研究不斷深入，無論是給藥技術(shù)還是在鎮(zhèn)痛控制時(shí)機(jī)方面都出現(xiàn)了改變，需要引起麻醉醫(yī)生的重視[1]。

1.3 高危產(chǎn)婦問題

對(duì)于產(chǎn)婦而言，肥胖是一項(xiàng)高危性的獨(dú)立因素，肥胖對(duì)于胎兒的影響程度同樣非常大，會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫等現(xiàn)象。如何降低肥胖產(chǎn)婦的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)成為了麻醉環(huán)節(jié)的重點(diǎn)工作，除去麻醉藥物劑量的選擇之外，現(xiàn)代可視化麻醉技術(shù)等手段的應(yīng)用也應(yīng)該考慮周全。

除去肥胖產(chǎn)婦之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展讓一些不適合妊娠的婦女都能受孕妊娠，庫里如糖尿病、甲亢者等。但這些產(chǎn)婦對(duì)于臨床麻醉工作而言無疑增加了難度，此類產(chǎn)婦的心臟功能、胎盤血流量變化都應(yīng)得到有效監(jiān)測，部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能會(huì)產(chǎn)生大出血等問題，此時(shí)全麻往往會(huì)成為更佳合適的方案。

現(xiàn)代試管嬰兒數(shù)量明顯增加，或是雙胞胎、多胞胎的出現(xiàn)也會(huì)讓胎兒產(chǎn)生臍帶纏繞等問題，在進(jìn)行麻醉時(shí)要考慮到產(chǎn)婦的仰臥低血壓、產(chǎn)后出血等問題。部分早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育不完全，麻醉藥物也會(huì)影響到其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在麻醉方法選擇是可考慮硬膜外麻醉。

2 麻醉方法與麻醉特征

2.1 麻醉方法

常見的產(chǎn)科麻醉方法包括硬膜外麻醉、腰麻——硬膜外聯(lián)合麻醉和全身麻醉。其中腰麻——硬膜外聯(lián)合麻醉方法能夠延長麻醉時(shí)間以減少術(shù)后疼痛的產(chǎn)生幾率，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也可以發(fā)揮良好的效果。全身麻醉則主要適用于一些高危病理產(chǎn)科的產(chǎn)婦或是存在凝血功能掌握的產(chǎn)婦當(dāng)中[2]。

2.2 麻醉藥物

產(chǎn)科的麻醉藥物包括吸入麻醉藥物、局部麻醉藥物、肌肉松弛藥物等，且不同的藥物有著不同的效果，在用藥時(shí)需要詳細(xì)了解胎兒和母體的全身情況選擇不同類型的麻醉藥物：

吸入麻醉藥物主要通過低濃度吸入的方式產(chǎn)生麻醉效果，但由于容易影響子宮收縮，在產(chǎn)科當(dāng)中并未得到廣泛應(yīng)用；

靜脈麻醉藥物通過靜脈滴注的方式產(chǎn)生麻醉效果，可以起到止痛效果，不過對(duì)于一些妊娠期高血壓患者而言風(fēng)險(xiǎn)極高。以丙泊酚為例，丙泊酚的起效非常快，維持時(shí)間短，不過劑量過大會(huì)直接影響到新生兒的Apgar評(píng)分；

局部麻醉藥物以酯類藥物為主，在產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)也是無痛分娩和硬膜外手術(shù)鎮(zhèn)痛的常見藥物；

麻醉性鎮(zhèn)痛藥物同樣會(huì)導(dǎo)致新生兒的Apgar評(píng)分受影響甚至出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象；

肌肉松弛藥物的禁忌癥比較多，雖然在過去常用于產(chǎn)科全麻插管，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用頻率明顯下降。

2.3 用藥特征

產(chǎn)科麻醉用藥的過程當(dāng)中需要高度關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒的安全程度，所以在麻醉藥物的選擇過程當(dāng)中要充分考慮到產(chǎn)婦的子宮收縮現(xiàn)象，特別是對(duì)胎兒的不利影響。以目前的藥物使用特點(diǎn)來看，一般是通過被動(dòng)擴(kuò)散的方式讓藥物進(jìn)入胎盤屏障之內(nèi)，且多數(shù)藥物的局部麻醉藥蛋白結(jié)合率非常高，分子量在400以下，可以快速通過胎盤屏障。肌肉松弛藥物在常規(guī)劑量下難以通過胎盤屏障，在麻醉前需分析妊娠期糖尿病或是其它妊娠病理疾病產(chǎn)生的不利影響，選擇最合理的藥物用于麻醉過程[3]。

3 產(chǎn)科臨床麻醉的改進(jìn)措施

3.1 藥物管理工作

加強(qiáng)藥物管理工作和藥物管理人員的培訓(xùn)工作顯得至關(guān)重要，麻醉科人員本身要按照規(guī)范進(jìn)行操作，合理地安排人員進(jìn)行管理。此外需要定期對(duì)藥物管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核提升業(yè)務(wù)能力。在每次手術(shù)或是麻醉藥物使用之后要核對(duì)藥物用量，判定是否存在多余藥物等，以免出現(xiàn)藥品過期影響效果等類似問題。

3.2 麻醉時(shí)的并發(fā)癥處理

產(chǎn)科麻醉的并發(fā)癥類型較多，包括低血壓、誤吸、妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等現(xiàn)象。例如椎管內(nèi)麻醉就可能出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，因此在麻醉之前要對(duì)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，避免低血壓導(dǎo)致胎兒安全受到影響。如果進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉可以考慮在手術(shù)前就開放靜脈通道。如產(chǎn)婦血壓過低時(shí)，可以使用藥物提升血壓，在仰臥位時(shí)也可以注射麻黃素等。在出現(xiàn)誤吸等情況后則要為產(chǎn)婦提供抑制胃酸分泌或是中和魏三的藥物。妊娠期高血壓患者則以硬膜外阻滯麻醉為主，同時(shí)在手術(shù)過程當(dāng)中監(jiān)測血壓情況，特別是對(duì)于胎心的持續(xù)監(jiān)測，以此為基礎(chǔ)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況和產(chǎn)婦宮縮現(xiàn)象等，維持產(chǎn)婦生命體征的平穩(wěn)性[4]。

如果出現(xiàn)羊水栓塞等問題，不僅要采取抗休克治療，必要時(shí)還應(yīng)快速糾正酸中毒甚至直接終止妊娠。羊水栓塞是產(chǎn)科急癥，產(chǎn)婦自身的呼吸要保持穩(wěn)定，可以使用腎上腺皮質(zhì)激素或是利尿劑等，做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。在出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)要做好止血與抗休克現(xiàn)象，必要時(shí)采取切除子宮等措施[5]。

3.3 后續(xù)發(fā)展趨勢(shì)

中國產(chǎn)科麻醉發(fā)展速度較快，分娩鎮(zhèn)痛問題也成為了研究重點(diǎn)。在近年來的文獻(xiàn)或是資料當(dāng)中也可以了解到分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)內(nèi)容。例如硬膜外鎮(zhèn)痛就是解決分娩鎮(zhèn)痛的有效方法之一，但需要更多的臨床證據(jù)來解決某些問題，例如哪一種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果最為穩(wěn)定、哪種藥物組合模式效果最穩(wěn)定、不同分娩鎮(zhèn)痛的方式在效果上的差異等當(dāng)前常見的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛措施包括持續(xù)背景量輸注和患者自控鎮(zhèn)痛方案，但無論如何都應(yīng)做好各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測和管理。值得一提的是目前分娩鎮(zhèn)痛儀等技術(shù)手段成為了一種劃時(shí)代的輔助分娩方法，旨在為產(chǎn)婦提供專業(yè)化的鎮(zhèn)痛，阻斷來自宮縮和產(chǎn)道的分娩痛感，但其效果與產(chǎn)婦本身密切相關(guān)。

4 結(jié) 語

分娩是大多數(shù)女性需要經(jīng)歷的過程，現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境改善明顯，醫(yī)療技術(shù)水平較高，加上無痛分娩技術(shù)的快速發(fā)展，讓胎兒順利分娩的可能性明顯提升，也可以減少產(chǎn)婦的痛苦程度。產(chǎn)科麻醉管理工作的作用顯著，加強(qiáng)安全和科學(xué)管控的意義突出，作為輔助手術(shù)的措施，理應(yīng)以保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒的安全為最終目標(biāo)。