經遠端橈動脈人工血管動靜脈瘺狹窄的介入治療

黃加君，張振建*，操傳斌，王 能

（湖北醫藥學院附屬隨州市中心醫院心血管內科，湖北 隨州 432700）

終末期腎臟病患者需建立長期血液透析通道,人工血管動靜脈瘺，是需要血液透析治療的終末期腎臟病患者首選通道，通路狹窄及血栓是導致AVF失去功能的首要并發癥。及時、有效的處理 AVF狹窄可以延長 AVF 的使用壽命。近年來，關于人工血管動靜脈瘺介入治療人工動靜脈瘺狹窄等并發癥的研究取得一定的進展。本研究擬研究經遠端橈動脈人工血管動靜脈瘺狹窄的介入治療，探討經遠端橈動脈介入治療人工血管動靜脈瘺狹窄的安全性、有效性。

1 終末期腎臟病

終末期腎臟病（ESRD）是慢性腎臟病（CKD）的最終階段，是由多種原因導致的腎臟結構和功能不可逆性改變，最終導致腎功能完全喪失。世界范圍內ESRD防治形勢隨著人口老齡化的加劇而越發嚴峻。據世界衛生組織報道，2012年全球ESRD患者死亡率為1.5%，在主要死亡原因中位列第14，因此各個國家不斷加大對此人群的醫療保障投入比例，可見 ESRD患者已成為公共健康資源的沉重負擔。2012年中國流行病學研究報道我國成人慢性腎臟病人數為1.2億,并且每年腎臟替代治療的患者人數以11%以上的速度遞增。血液透析是腎臟替代治療的主要方式之一，它通過血管通路（VA）進行體外循環血液的引出和回流，可見血管通路的質量很大程度上決定著維持性血透患者（MHD）的生存年限和生活質量。

2 人工動靜脈瘺

2.1 人工動靜脈瘺

終末期腎臟病患者需建立長期血液透析通道,人工血管動靜脈瘺（AVF），是需要血液透析治療的終末期腎病患者首選通道，人工動靜脈瘺是把肢體遠端靜脈動脈分別游離結扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內瘺。可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺、其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺、前臂靜脈轉位內瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內瘺等。其中以前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最為常用。

2.2 人工動靜脈瘺并發癥

人工動靜脈瘺建立后，血管內固有血流動力學改變以及內瘺血管的反復穿刺止血，不可避免地導致局部血管增生硬化，出現管腔狹窄，這是透析患者臨床上不可避免的并發癥，也是最常見的造成內瘺血栓形成、最終喪失功能的根本原因。AVF 狹窄一般好發于吻合口區域和穿刺點附近，前臂AVF多采取頭靜脈-橈動脈吻合，上臂AVF多采取頭靜脈-肱動脈吻合，由于動脈和靜脈的解剖關系以及吻合方式（主要以端側吻合）等原因，吻合口不可避免地存在一定的角度，吻合口近端靜脈受到高血流剪切力的持續作用，逐漸出現內膜增生、管腔狹窄；AVF狹窄：AVF晚期失功幾乎均因流出道靜脈狹窄所致.導致靜脈狹窄的主要原因是血管平滑肌和內膜增生,靜脈管壁增厚和纖維化,管腔面積減小.其病理改變主要由于血流動力學改變引起血管內壁的剪切力變化,導致血管內皮功能紊亂。流體壁面剪切應力（WSS）是指單位面積上的摩擦力,血液流動對血管壁內腔生成摩擦力.不同直徑的血管 WSS不同,WSS導致動、靜脈重構,既往 WSS研究主要集中在動脈,WSS與動脈粥樣硬化病變形成以及內膜中層增厚相關,較低的WSS可限制動脈內膜的增生,但過高的WSS（1000 dyn/cm2）又可引起動脈管腔狹窄和血栓形成。

3 當前人工動靜脈瘺狹窄處理的研究現狀

對動靜脈瘺狹窄的治療目前主要有腔內介入和外科開放手術兩種方法，腔內介入即自超聲引導經皮穿刺腔內血管成形術（PTA）。1984年，Glana 等采用PTA技術治療動靜脈瘺血管狹窄患者取得了成功，此后逐漸在臨床上得到了推廣和應用。PTA技術主要包括球囊擴張和支架置入兩種方法。由于PTA手術方式具有簡單易行、治療效果確切、可反復進行等特點，可以最大限度地保留內瘺血管和透析穿刺點,近年來已逐漸取代外科手術，成為動靜脈內瘺狹窄治療的首選措施。

4 經遠端橈動脈的介入治療

遠端橈動脈穿刺技術是通過手背的遠端橈動脈，即位于橈骨窩的橈動脈，作為介入技術動脈入路位點。經皮遠端橈動脈介入治療的直接優勢是不在AVF的功能區域穿刺置管，避免了血腫、壓迫后血栓、假性動脈瘤形成等多種穿刺帶來的風險，同時遠端橈動脈穿刺減少了穿刺點用力加壓和穿刺壓迫時間更短，從而避免了迷走神經反射、血管閉塞等并發癥的發生，能夠減少患者大出血并發癥、增加患者舒適度，減少前臂附近橈動脈閉塞風險、術后即刻可使用內瘺，避免了臨時置管，能實現真正的急診AVF介入方式，而且由于手術結束時在AVF的動脈端和靜脈端內均無器械，即刻的超聲動脈血流量測定更加準確。這種新的和具有挑戰性的方法可以被認為是對標準常規徑向入路的進一步改進，其目的是提供更多的血管通路選擇，更好的人體工效學，以及保存常規的橈骨遠端入路部位。因此，經皮遠端橈動脈介入治療具有簡便、微創、安全、迅速、有效、操作可重復性強、超聲及時檢測人工動靜脈瘺血流量、術后即刻使用、臨床護理方便、患者恢復快、并發癥少的優勢，為廣大患者提供了便利，有很強的臨床應用價值。

6 小 結

介入放射學技術的發展使微創治療透析用動靜脈瘺狹窄成為趨勢，介入治療具有創傷小、不影響血液透析計劃（治療后即可進行透析）的優勢,目前國內外已有關于治療人工血管動靜脈瘺狹窄的有關介入治療的報道，多著重于經頭靜脈穿刺入路、橈動脈穿刺入路。內瘺血管狹窄的處理原則：首先，盡可能保護有限的血管資源；其次，手術方式盡可能簡單，減少創傷保留透析穿刺點，術后即可進行透析治療，避免深靜脈導管置入。對有關經遠端橈動脈穿刺入路尚有少量報道，因此研究操作可重復性強、超聲及時檢測人工動靜脈瘺血流量、術后即刻使用、臨床護理方便、患者恢復快、并發癥少的介入治療方式，有很強的臨床應用價值。申請人在已有的研究基礎上，探討經遠端橈動脈介入治療人工血管動靜脈瘺血栓的安全性、有效性，具有創新性和先進性。