四妙丸湯加減的不同劑型治療膝骨關節炎的臨床療效及對TNF-α 和IL-6 表達水平的影響

尹治軍，朱蔚遠，陳霞林

(邵陽學院附屬第一醫院，湖南 邵陽)

0 引言

膝骨關節炎(簡稱KOA)局限性骨關節炎的多發病常見病，臨床上以關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限、活動時可有磨擦響聲為特征[1]。本病多發中年以后，發病率隨年齡增長而增高，嚴重危害著中老年人的健康[2]。其病因病機復雜，與多種因素有關，如機械、細胞因子、自由基作用，骨質疏松，性激素等，其中生物細胞因子因素是近年來探討的熱點，國內外許多研究中指出細胞因子與骨性關節炎的發病有一定的相關性[3,4]。四妙丸湯是治療膝骨關節炎的常用方，本實驗探討四妙丸湯加減的不同劑型治療膝骨關節炎的臨床療效及對生物細胞因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①選取我院自2017 年01 月至2019 年12 月于邵陽學院附屬第一醫院中醫風濕科就診的風濕熱痹證型KOA 患者，并按照隨機原則，分為治療組和對照組，治療組患者40 例，對照組患者40 例。對比兩組患者一般資料(性別、年齡、膝關節X-xay 分級等)，(P＞0.05)，有可比性。②納入標準：(1)凡符合中、西醫診斷標準者；(2)知情同意，自愿接受4 周治療和相關檢查的患者；(3)年齡45-75 歲者；(4)治療前1 周內未服用過與治療藥同等功效的中藥制劑及非留體抗炎藥者。③排除標準：(1)關節間形成骨橋連接與關節間隙顯著狹窄而呈骨性強直者；(2)有明顯膝關節內外翻畸形及患肢有血管神經損傷史者；(3)膝關節腫瘤、結核、類風濕及關節內骨折急性期者；(4)年齡45 歲以下或75 歲以上，婦女妊娠及哺乳期及精神病患者；(5)未按規定服藥，無法判定療效者或資料不全影響療效或安全性判者；(6)有顯著臟器器質性病變者，合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病。

1.2 方法

治療組：患者行四妙丸湯加減傳統飲片治療。組方：黃柏10g、蒼術10g、川牛膝10g、白芍10g、川芎15、薏苡仁30g、當歸10、木瓜15g、豨薟草15g、車前子30g、茯苓30g、炙甘草6g、虎杖15g、冬瓜仁30g、金銀花30g，均購自本院藥房。日1劑，分2 次水煎服，連用4 周，可根據患者具體情況在原方基礎上稍作加減。

對照組：患者行四妙丸湯加減配方顆粒治療。組方：黃柏10g(顆粒)、蒼術10g(顆粒) 川牛膝10g(顆粒)、白芍10g(顆粒)、川芎15(顆粒)、薏苡仁30g(顆粒)、當歸10(顆粒)、木瓜15g(顆粒)、豨薟草15g、車前子30g(顆粒)、茯苓30g(顆粒)、甘草6g(顆粒)、虎杖15g(顆粒)、冬瓜仁30g(顆粒)、金銀花30g(顆粒)，均購自本院藥房。日1 劑，分2 次，開水泡服，連用4 周，可根據患者具體情況在原方基礎上稍作加減。

1.3 觀察指標

(1) 患者膝關節疼痛程度VAS 評分，可視模擬分度表(VAS10mm)，從0(不痛)～10(嚴重疼痛)對關節疼痛進行分級；(2)患者的WOMAC 指數評分，WOMAC 關節炎指數(5個與疼痛有關，17 個與身體功能有關，2 個與關節僵硬有關等24 個問題)，按0(沒有)、1(輕度)、2(中等)、3(非常)、4(極端)分進行評分；(3)采用ELISA 法檢測關節液中TNF-α、IL-6 水平含量，兩組患者均于治療前、后從患肢內或外側膝眼處抽取關節液，抽取過程中，無血液混入。

1.4 臨床療效評定標準

(1) 顯效：膝關節疼痛癥狀基本消除，VAS 及WOMAC改善≥40%；(2) 好轉：膝關節疼痛癥狀部分消除，VAS 及WOMAC 改善10%到40%；(3)無效：膝關節疼痛癥狀無好轉或加重，VAS 及WOMAC 改善≤10%或評分加重。有效率=(顯效例數+好轉例數)/病例總數X 100%。

1.5 統計學方法

全部數據均應用SPSS 17. 0 統計軟件處理，根據觀察指標和數據的不同，檢測結果計量資料用±s(即均數±標準差)表示，計數資料先進行正態性及方差齊性檢驗，符合正態方差齊性的用t檢驗；不符合正態性方差齊性的，兩組比較采用秩和檢驗。顯著水準a =0.05，P＜0.05 認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療4 周后的綜合療效，治療組40 例中，治愈率92.5%；對照組40 例中，治愈率90.0%，經卡方檢驗，P＞0.05，兩組間差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后的VAS、WOMAC 積分比較

治療4 周后，兩組藥物均能VAS 和WOMAC 總評分，且治療4 周后兩組組內指標比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組組間指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS、WOMAC 積分比較

2.3 兩組患者治療前后的TNF-α、IL-6 水平比較

治療4 周后，兩組藥物均能降低TNF-α 和IL-6 水平，且治療4 周后兩組組內指標比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組組間指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的TNF-α、IL-6 水平比較

3 討論

四妙丸出自清代張秉成所著《成方便讀》，在治療風濕熱痹型膝骨關節炎基礎方，在治療膝骨關節炎患者中療效顯著[5,6]，四妙丸湯加減是在四妙丸方中加減變化而來，方中以黃柏、蒼術、薏苡仁、車前子、冬瓜仁、金銀花、虎杖清熱祛濕、川牛膝可裨益肝腎、強筋壯骨；川芎、芍藥、當歸和營養血，所謂治風先治血，血行風自滅；茯苓、炙甘草可益氣扶脾，健脾護胃，以達祛邪先扶正，正旺邪自除的目的；而木瓜、豨薟草為風藥卒徒，周行肌表，祛風除濕；全方共達清熱利濕、祛風通絡止痛之效，起到了較好的治療效果。西醫學認為炎癥及細胞因子在膝關節炎中起重要作用，李憶農研究[7]表明，生長因子細胞因子與對多種疾病發生、發展起著重要的調節作用。林木南等[8]認為細胞因子IL-6 與TNF-α 和是炎癥反應的始動因素，是參與骨性關節炎發病進程中的重要介質。郭靜等人[7]認為IL-6 在骨性關節炎的發生、發展過程中可能發揮了重要作用，是介導軟骨破壞的重要因子，IL-6 可誘發抗自身軟骨的自身免疫反應，并可刺激滑膜細胞和軟骨產生膠原酶和前列腺素，增強關節炎性反應最終導致進行性關節軟骨破壞。蔣太軍[9]研究表明TNF-α 在骨性關節炎的關節液中升高，能抑制蛋白聚糖合成并促其降解，選擇性地抑制軟骨膠原產生，與病變程度密切相關。這為我們選擇TNF-α 表達及IL-6 細胞作為研究提供了實驗依據。

本研究通過臨床實驗得出，治療4 周后，四妙丸湯加減的不同劑型(中藥飲片與配方顆粒)治療膝骨關節炎風濕熱痹證患者均取得了較好的療效，且臨床中未見明顯不良反應，值得臨床推廣，但兩組藥物之間療效無顯著差異(P＞0.05)，可認為兩者藥物治療療效相當。治療后兩組患者關節液中TNF-α及IL-6 因子水平均有不同程度下降，可以認為四妙丸湯加減治療KOA 的機制可能與抑制生物細胞因子有密切的關系。