新型冠狀病毒肺炎病人的病情嚴重程度及預后評估指標分析

黎明，陳志強，潘慶登

(北海市第二人民醫院呼吸內科，廣西 北海)

0 引言

2019 年12 月以來，出現于湖北武漢的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19) 已逐步擴散至全國，至3 月20 日全國確診81008 例，死亡3255 例，其中湖北省確診67800 例，死亡3139 例。3 月19 日武漢市無新增病例報告，至此國內首次確診病例為0。全球幾乎同期爆發、迅速蔓延所有國家和地區。據WHO 公布信息，截至5 月5 日上午9 時，全球215個國家和地區報告確診病例3550690 例，累計死亡246838例。新型冠狀病毒感染的肺炎疫情已構成國際關注的突發公共衛生事件。國家衛生健康委將其命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，并納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防、控制措施。武漢市中心醫院為武漢市COVID-19定點救治醫院，同時承擔多家方艙醫院的醫療救治工作。本研究為從年齡、性別、合并癥、臨床化驗指標等方面探討影響新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病人轉歸的相關因素，收集2020 年1 月至2020 年3 月在武漢市中心醫院(后湖院區)收治的41 例COVID-19 患者的臨床資料，將病人分為重癥組(22 例)和非重癥組(19 例)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2020 年3 月在武漢市中心醫院(后湖院區)收治的41 例COVID-19 患者作為研究對象。其中重癥組(22 例)，非重癥組(19 例)，所有病例中年齡最大為85歲，最小僅28 歲。收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、并發癥、臨床化驗指標等。

1.2 診斷及分型標準方法所有病例均符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的COVID-19 診斷標準[1]。實時熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診病例。入院時的臨床分型：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現；②普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現；③重型：成人符合下列任何一條：(1)出現氣促，RR ≥30 次/分；(2)靜息狀態下，指脈氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg；(4)肺部影像學顯示24-48 小時內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。④危重型：符合以下情況之一者：(1)出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；(2)出現休克；(3)合并其他器官功能衰竭需要ICU 監護治療。41 例COVID-19 患者中，普通型19 例(46.3%)，重型10 例(24.4%)，危重型12 例(29.3%)，為方便研究普通型歸入非重癥癥組，重型及危重型歸入重癥組。

1.3 統計學方法

全部數據均應用SPSS 16.0 統計軟件包進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量數據以±s 表示，采用成組t檢驗及Pearson 相關性分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 將41 例新冠病毒感染患者按伴合并癥及不伴合并癥分為兩組進行比較，結果，伴合并癥組年齡＞60 歲的比例高于不伴合并癥組，且伴合并癥組年齡大于不伴合并癥組(均P＜0.01)。兩組的重癥患者的比例、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞、LDH、降鈣素、白介素6 及HCRP 均無明顯差異(均P＞0.05)，見表1 及表2。

表1 伴和不伴合并癥患者重癥和＞60 歲的比較[N,(%)]

表2 伴和不伴合并癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

表2 伴和不伴合并癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

HCRP(mg/Dl)伴合并癥組 20 62.25±11.91 1.05±0.85 0.39±0.26 0.05±0.03 324.65±249.36 2.63±1.42 297.64±109.43 6.65±2.88不伴合并癥組 21 49.71±14.01 1.32±0.76 0.44±0.22 0.08±0.05 204.43±109.16 1.89±0.93 49.13±15.73 3.09±1.06 t 值 3.079 -1.087 -0.642 -1.010 2.017 0.266 1.025 2.024 P 值 0.004 0.284 0.524 0.319 0.051 0.792 0.312 0.050組別 例數 年齡(歲) 淋巴細胞(×109/L)單核細胞(×109/L)嗜酸性細胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)

2.2 按不同性別將新冠病毒感染患者分為兩組進行比較，結果，男性組及女性組的重癥、合并癥及年齡分布無明顯差異(均P＞0.05)，見表3；兩組的年齡、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞、LDH、降鈣素、白介素6 及HCRP 均無明顯差異(均P＞0.05)，見表4。

表3 不同性別新冠患者重癥、＞60 歲及合并癥的比較[N,(%)]

2.3 按重癥及非重癥將新冠病毒感染患者分為兩組進行比較，結果顯示，重癥組的淋巴細胞及嗜酸性細胞均少于非重癥組(均P＜0.01)，而重癥組的LDH 和HCRP 均高于非重癥組(均P＜0.01)，兩組的年齡、單核細胞、降鈣素及白介素6均無明顯差異(均P＞0.05)。見表5。

2.4 經Pearson 相關性檢驗進一步分析，結果，淋巴細胞與嗜酸性細胞呈正相關(r 為0.608，P＜0.001)，與年齡、LDH 和HCRP 呈負相關(r 分別為-0.334、-0.438 和-0.569，P分別為0.033、0.004 和＜0.001)。HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關(r 分別為0.525、0.578 和0.573，均P＜0.001)。

3 討論

新型冠狀病毒性肺炎是一種傳染性強、致死、致殘率高、人群普遍易感的新發傳染病。感染以發熱、干咳、乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。新型冠狀病毒性肺炎自發現以來，其臨床、診斷、病理和治療等方面受到了越來越多的關注。鐘南山等[2]對 1099 例新冠感染患者的觀察研究，結果顯示，新型冠狀病毒感染患者死亡率為1.36%，需要重癥監護室護理的患者占5%。也就是說多數患者癥狀輕預后良好，少數患者病情危重，故治療重點難點為重型及危重型患者，較早地對病人病情進展進行準確判斷，有利于對其進行針對性的治療。黃子通[3]根據其研究結果認為，COVID-19 與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)雖然存在差異，但同時也有很多相同之處。故本文也收集參考一些既往SARS 的研究結果。

表4 不同性別新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

表4 不同性別新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

單核細胞(×109/L)組別 例數 年齡(歲) 淋巴細胞(×109/L)嗜酸性細胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)HCRP(mg/Dl)男性組 15 56.33±16.12 1.00±0.76 0.48±0.29 0.06±0.03 281.53±190.53 2.74±1.13 77.19±30.85 6.82±5.29女性組 26 55.54±13.55 1.30±0.83 0.38±0.20 0.07±0.02 252.42±205.09 1.97±1.16 224.10±76.45 3.68±2.91 t 值 0.169 -1.144 1.264 -0.399 0.449 0.269 -0.578 1.699 P 值 0.816 0.260 0.214 0.692 0.656 0.790 0.566 0.097

表5 重癥及非重癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

表5 重癥及非重癥新冠病毒感染患者的年齡、炎癥反應及部分血象指標的比較(±s)

組別 例數 年齡(歲) 淋巴細胞(×109/L)單核細胞(×109/L)嗜酸性細胞(×109/L) LDH(U/L) 降鈣素(ng/mL)白介素6(pg/mL)HCRP(mg/Dl)重癥組 22 58.73±12.84 0.65±0.27 0.45±0.27 0.03±0.01 376.36±212.39 4.16±1.66 315.91±104.94 8.33±5.97非重癥組 19 52.47±15.59 1.82±0.76 0.37±0.20 0.10±0.05 131.89±24.93 0.04±0.02 1.81±1.24 0.77±0.26 t 值 1.409 -6.741 1.079 -2.815 4.979 1.538 1.302 5.401 P 值 0.167 0.000 0.287 0.008 0.000 0.132 0.200 0.000

本研究中按性別、年齡及合并癥分別將新冠病毒感染患者進行分組比較，結果，重癥占比血中各項指標均未見明顯差異(均P＞0.05)，故性別、年齡、合并癥并非導致COVID-19 病情惡化的影響因素。

我們選擇41 例COVID-19 病人進行觀察研究，結果顯示，重癥組的淋巴細胞及嗜酸性細胞均少于非重癥組，而重癥組的LDH 和HCRP 均高于非重癥組。既往的研究提示LDH 可作為病情嚴重程度的判斷指標，LDH 偏高，提示COVID-19對人體的損害是多臟器的[1]。熊娟等[4]的研究也有類似的結果，我們的研究結果與上述兩項研究相一致。也與李冬等[5]和李梅等[6]對SARS 患者的研究結果相似。COVID-19 患者的淋巴細胞在病程初期已有明顯降低，預示其細胞免疫功能在發病初期已受到抑制，并與病情的嚴重程度相關。但是需要注意的是COVID-19 所引起的細胞免疫功能抑制是可逆的，隨著病情的好轉，淋巴細胞也逐漸恢復正常。這提示我們應對血象進行動態觀察，當COVID-19 患者的淋巴細胞持續處于低水平時，提示其預后可能較差。我們的研究結果顯示，重癥組患者的淋巴細胞及嗜酸性細胞均少于非重癥組，其可能的原因為：(1)新型冠狀病毒性肺炎為病毒性疾病，其炎癥反應可能涉及到某些復雜的免疫機制，淋巴細胞作為免疫反應的主要靶細胞，在病毒感染后宿主連續的免疫反應過程中不斷地消耗。(2)嗜酸性細胞參與機體的過敏反應，病毒性作為異型蛋白極有可能使機體產生過敏反應，使嗜酸性細胞消耗過多。Yicheng Fang 等[7]對新冠肺炎病例的研究，結果提示，重癥患者的IL-6 水平明顯高于非重癥患者。我們的研究結果也顯示重癥組的IL-6 水平高于非重癥組，但差異無統計學意義，可能系我們研究的病例樣本量過小，其差異還未能達到統計學意義的水平。Chaolin Huang 等[8]對 41 名新型冠狀肺炎病人進行回顧性研究，結果顯示，重癥率32%，死亡率 15%，其原因可能與發生細胞因子風暴有關。因在重癥新型冠狀肺炎病人的血液中檢測到明顯偏高的IL-2、IL-7、IL-10、GSCF、IP10、 MCP1、MIP1A 和TNF-α。我們的研究結果顯示，重癥組的HCRP 高于非重癥組，經Pearson 相關性檢驗進一步分析，HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關，提示HCRP、LDH、降鈣素和白介素6 可作為新型冠狀病毒肺炎嚴重性的預測因子。這與昌仲勇等[9]的研究結果相似。

總之，我們的研究結果顯示，重癥新型冠狀病毒肺炎病人的淋巴細胞及嗜酸性細胞均少于非重癥組，而重癥組的LDH 和HCRP均高于非重癥組，淋巴細胞與嗜酸性細胞呈正相關，HCRP 與LDH、降鈣素和白介素6 呈正相關。這提示我們，在臨床實際工作中，應動態監測COVID-19 病人的血象及炎癥反應因子，綜合分析判斷病情嚴重程度，評估預后，以利于在臨床治療過程中對病人危急情況進行分級，及早采取預防加重及進一步治療措施，以此可減少COVID -19的病死率。