結核性腦膜炎患兒鞘內注射后去枕平臥時間對并發癥的影響

王青

（南華大學附屬長沙中心醫院，湖南 長沙 410004）

結核病是世界范圍內的一種傳染病，死亡人數居世界第二位。2013年，全球報告結核病病例約900萬，其中55萬為15歲以下兒童（占全部病例的6%）[1]。目前，我國結核病的年發病人數約130萬，占全球發病人數的14%。我國是22個結核病疫情嚴重的國家之一，也是27個耐多藥結核病疫情嚴重的國家之一，患有結核性腦膜炎的兒童數量也逐漸增加[2]。結核性腦膜炎（TBM）是由結核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥性疾病，是中樞神經系統感染的常見類型。結核性腦膜炎臨床表現復雜，腦脊液變化不典型，容易與其他中樞神經系統感染混淆[3]。結核性腦膜炎的致殘率和死亡率很高。如何選擇有效的治療方法改善預后，減少對患者的傷害已經成為越來越受到關注的問題。由于血腦屏障的存在，常規靜脈給藥難以對某些中樞神經系統疾病取得良好的治療效果，而腦脊液和腦組織之間只有室管膜或軟膜屏障，物質交換更容易。因此，在某些中樞神經系統疾病的治療中，通過鞘內注射使藥物進入腦室可以達到事半功倍的效果[4]。鞘內注射通過腰椎穿刺注射抗結核藥物，由于藥物不通過血腦屏障直接進入蛛網膜下腔，因此腦脊液中藥物濃度高，效果好，避免了大劑量靜脈注射藥物帶來的副作用和經濟負擔[5]。傳統護理標準要求鞘內注射后6 h去枕平臥，以防腦脊液從腰椎穿刺針孔漏出，導致顱內壓降低、腦疝、低顱內壓頭痛等并發癥[6]。然而，研究發現，14%的患者無法忍受去枕平臥6 h。國內外研究發現，13歲以下兒童因腦脊液壓力低，取少量腦脊液后很少出現頭痛[7]。國內外對鞘內注射抗結核藥物后去枕平臥時間沒有統一規定。本研究探討鞘內注射后不同平臥時間對結核性腦膜炎患兒并發癥發生情況的影響，以確定術后適合的平臥時間，提高患兒耐受性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入及排除標準 選取2017年1月1日至2019年1月1日長沙市某三級甲等醫院處于治療階段、需進行鞘內注射的結核性腦膜炎患兒為研究對象，按照入院順序，應用隨機數字表將患兒隨機分為3組，鞘內注射后分別去枕平臥2 h、4 h、6 h，觀察患兒去枕平臥期間并發癥發生情況及耐受性。納入標準：（1）確診結核性腦膜炎；（2）意識清楚；（3）鞘內注射前血壓、心率和呼吸穩定；（4）≥3歲，能清晰表達自己的感受。排除標準：（1）有腰椎穿刺禁忌證；（2）合并其他神經系統疾?。唬?）發育遲滯；（4）病情危急需臥床休息；（5）存在心理問題；（6）既往有頭痛史。

1.1.2 分組 將鞘內注射的患兒隨機分為3組。根據入院順序編號，計算機生成隨機數，每個患兒對應一個隨機數。第1～40個隨機數對應的患兒為Ⅰ組，第41～80個隨機數對應的患兒為Ⅱ組，第81～120個隨機數對應的患兒為Ⅲ組。

1.2 研究方法

1.2.1 鞘內注射方法 物品準備：一次性腰穿包、3M創口敷料、一次性無菌手套、氯化鈉注射液10 ml。鞘內注射由同一名主治醫生操作，兩名護士協助。手術前協助患兒排空大小便，自然側臥。雙肩連線和雙側髂嵴連線垂直控制臺，大腿和頭頸部彎曲到胸部，以使脊柱達到最佳彎曲度，棘突分離。通常選擇第3～4或第4～5腰椎的棘突空隙作為穿刺點，用一次性腰椎穿刺包中的7號穿刺針穿刺。收集4～5 ml腦脊液，放入無菌瓶中待檢。鞘內注射藥物包括地塞米松注射液和異煙肼注射液。注射后，拔出穿刺針，局部覆蓋3M傷口敷料。用力按壓穿刺點15～20 min，72 h 后取出敷料。

1.2.2 術后去枕平臥時間 研究發現，腰椎穿刺后絕對臥床休息0.5～2 h不會增加術后并發癥發生率。臥床休息2 h可以提高患者舒適度。鞘內注射與腰椎穿刺相似，不同之處在于通過鞘內注射提取腦脊液樣本后再注射藥物。本研究以腰椎穿刺后去枕平臥時間為研究基礎，Ⅰ組去枕平臥2 h，Ⅱ組去枕平臥4 h，Ⅲ組去枕平臥6 h。

1.2.3 觀察指標及評價方法（1）并發癥發生情況。采用面部表情疼痛量表評估疼痛程度[8]，用從微笑到哭泣的6種面部表情來描述。0：非常愉快，沒有痛苦；2：有點痛；4：輕微疼痛；6：疼痛顯而易見；8：劇痛比較嚴重；10：劇痛。讓患兒指出哪個表情最能代表疼痛程度。肢體麻木：包括雙側腿麻木、壓迫側腿麻木、非壓迫側腿麻木和手麻。該項數據通過詢問患兒及其父母獲得。皮膚壓迫：觀察并記錄穿刺部位皮膚是否發紅和凹陷。胃腸道反應：包括惡心和嘔吐。

（2）患兒耐受性。應用Likert 3級評分法評價患兒對平臥的耐受程度，1分為耐受較好，2分為能夠耐受，3分為需要堅持[7]。

1.2.4 資料收集方法 由兩名接受過培訓且不知道患兒分組信息的護士收集患兒鞘內注射后平臥2 h、4 h、6 h期間各項觀察指標。包括疼痛的部位及程度，肢體麻木、皮膚受壓情況，胃腸道反應及患兒對去枕平臥體位的耐受情況。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用例和百分比表示。組間比較采用方差分析，差異具有顯著性時進行兩兩比較，非正態分布和方差不齊的數據采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 研究對象一般情況（見表1）

表1 3組一般情況比較[n（%）]

3組性別、年齡等資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組去枕平臥期間并發癥發生情況比較（見表2）

表2 3組去枕平臥期間并發癥發生情況比較[n（%）]

3組去枕平臥期間并發癥發生率比較差異無顯著性。

2.3 3組對去枕平臥的耐受性比較（見表3）

表3 3組對去枕平臥的耐受性比較[n（%）]

3組鞘內注射后對去枕平臥的耐受性比較差異具有顯著性，Ⅰ組耐受性最好，Ⅱ組次之，Ⅲ組最差。

3 討論

3.1 結核性腦膜炎患兒鞘內注射后去枕平臥時間縮短至2 h不增加并發癥發生率

本研究發現，鞘內注射抗結核性腦膜炎藥物后，去枕平臥時間縮短到2 h，不會增加發癥病發生率；鞘內注射后去枕平臥2 h、4 h、6 h并發癥發生率比較差異無顯著性（P＞0.05）。鞘內注射后，最易出現的并發癥是頭痛（體位關系），而其他并發癥主要與腰椎穿刺和抗結核藥物的使用有關。鞘內注射后頭痛主要是由于注射過程中腦脊液流失和顱內壓降低引起的。研究發現，采集的腦脊液樣本量與鞘內注射藥物量相當，顱內壓變化很小，降低了頭痛的可能性。腰痛主要與局部穿刺、抗結核藥物刺激脊髓膜和脊髓神經引起的疼痛有關。研究發現，去枕平臥期間疼痛例數組間差異無顯著性，表明平臥時間對疼痛程度沒有顯著影響。惡心、嘔吐的發生主要與抗結核藥物的不良反應相關，與術后體位關系不大[9]。肢體麻木的可能原因是穿刺時馬尾神經損傷或抗結核藥物引起的化學性蛛網膜炎癥引起[10]。此外，也可能由于仰臥時間過長，局部神經受到壓迫所致。本研究中，不同去枕平臥時間對肢體麻木沒有影響。局部皮膚發紅主要與長時間臥床休息和局部皮膚受壓有關。本研究中，3組間肢體麻木和皮膚發紅情況無顯著性差異，說明去枕平臥時間對并發癥的發生沒有影響。

3.2 結核性腦膜炎患兒鞘內注射后去枕平臥時間越短患兒耐受性越高

本研究發現，結核性腦膜炎患兒鞘內注射后去枕平臥時間越短，患兒耐受性越高，其原因可能為患兒自控能力較差，平臥時間越長越難堅持，同時平臥時間越長患兒生理需求越高。結核性腦膜炎可以發生在任何年齡段，但在兒童中更常見，其中大多數因原發型肺結核通過血液傳播到軟腦膜引起[11]。結核性腦膜炎致殘率和病死率非常高，單純抗結核藥物治療效果不佳，腦脊液置換聯合鞘內注射是有效治療方法。然而，對于結核性腦膜炎患兒鞘內注射抗結核藥物后去枕平臥的具體時間至今尚存在爭議[12]。目前，建議按照成人標準去枕平臥6 h，但在實際操作過程中有一定難度，主要因為患兒不配合。

由于自我約束力差和其他原因，患兒很難平躺6 h，其父母往往也無能為力，經常求助于護士。通常，患兒哭鬧不想平躺，父母會采取欺騙和威脅的方式來處理，存在一定隱患。本次研究結果表明，結核性腦膜炎患兒鞘內注射后只需去枕平臥2 h，可以有效減少久臥給患兒帶來的不便和不適。同時，有研究發現，縮短平臥時間可以減少父母因患兒不配合帶來的心理壓力和患兒難以達到規定臥位時間帶來的心理負擔[13]。

3.3 局限性和展望

本研究有一定的局限性，如樣本量較小、為單中心研究等。為了獲得鞘內注射后患兒的真實感受，我們排除3歲以下言語表達不清楚的患兒，這使得研究具有一定局限性。在今后的研究中，可以多關注這部分患兒。此外，通過文獻研究和臨床實踐，本研究僅將鞘內注射后去枕平臥的時間分為2 h、4 h、6 h，而是否能進一步縮短時間是今后研究的方向。

4 結語

鞘內注射抗結核藥物是目前治療結核性腦膜炎的有效方法，但是國內外對于鞘內注射后的體位要求尚沒有統一標準。本研究將結核性腦膜炎患兒隨機分為3組，分別在鞘內注射抗結核藥后去枕平臥2 h、4 h和6 h，3組并發癥發生率差異無顯著性。隨著臥床時間的延長，患兒耐受性下降。我們發現，鞘內注射后去枕平臥時間縮短為2 h并不會增加并發癥發生率，且會提高患兒耐受性，因此建議結核性腦膜炎患兒鞘內注射后去枕平臥2 h。