介入治療急性心肌梗死患者分叉病變的研究進展

陳 偉，胡玉寶，張 磐

（桂林市人民醫(yī)院，廣西 桂林 541000）

非急診情況下冠狀動脈分叉病變具有較高的風險性，治療難度較大，處理分又病變的理想結(jié)果是保證主支滿意開通，同時使分支的殘余狹窄＜50%，達到TM血流3級，但是采用簡單策略還是復(fù)雜策略的治療效果及預(yù)后會更好，仍然存有爭議[1]。因此AM患者分叉病變的治療更具挑戰(zhàn)性及復(fù)雜性[2]。本次將針對介入治療急性心肌梗死患者分叉病變的研究進展作出分析，詳見下文。

1 分叉病變的概念及進展

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位同時或分別存在嚴重狹窄，冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支開口部位，分支血管對于該患者心臟功能有明顯價值的病變。既往報道其手術(shù)過程相對比較復(fù)雜，術(shù)中因分支急性閉塞而發(fā)生并發(fā)癥的概率軟高，術(shù)后再狹窄和血栓發(fā)生率也較高，因此對分叉病變的處理策略直接關(guān)系到患者的癥狀改菩和預(yù)后，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)分又病變的患者的長期預(yù)后劣于非分又患者，評估分又病變對急性心肌梗死患者急診冠脈介入治療的即刻和中長期預(yù)后的研究少見隨著藥物涂層支架、邊支保護、對吻球囊后擴張等器械和技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)明顯改善分又病變的預(yù)后，但是術(shù)式的選擇對介入醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)[4]。大規(guī)模臨床試驗證實AM患者急診PC的臨床療效確切，分叉病變與非分叉病變的處理同樣是安全有效的，冠脈主支血管的重建可明顯改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量和生存率，顯著改善患者的近期和遠期預(yù)后。既往的研究對AM惠者分叉病變的治療堅持簡單化處理的原則，多采用單支架術(shù)式，以便盡量縮短手術(shù)時間和減少造影劑用量，但臨床實踐中，部分AM患者通過PC術(shù)開通主支血管后，術(shù)后仍可能發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性心律失常等嚴重不良心臟事件，仍然存在較高的死亡率和致殘率，是否與分支的處理策略有關(guān)尚不明確。當前，我國AM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，接受急診PCI治療的患者逐年增加。因此，探索不同的PC術(shù)式和方法來治療及評估AM患者分叉病變的中、遠期預(yù)后已成為臨床醫(yī)生們迫切關(guān)注的課題[5]。

2 介入治療的實施方法和進展

針對患者藥物介入治療可采用腸溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等藥物進行治療。

2.1 腸溶阿司匹林

腸溶阿司匹林常用于治療急性心肌梗死患者，用于降低由于心血管危險因素而出現(xiàn)的心肌梗死出現(xiàn)率，降低患者短暫性腦缺血發(fā)作及其繼發(fā)腦卒中的危險，降低穩(wěn)定性以及不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險，同時也可用于預(yù)防患者在大手術(shù)后深靜脈血栓以及肺血栓。采用口服，急性心肌梗死患者初始劑量應(yīng)選擇300mg為宜，根據(jù)患者治療情況可適當調(diào)整為每日100mg-200mg，服用藥物時，如患者出現(xiàn)胃腸道不適、血腫等不良反應(yīng)出現(xiàn)應(yīng)立即與醫(yī)師進行溝通調(diào)整。針對可能對阿司匹林或其他含水楊酸物質(zhì)等成分過敏的患者以及患有嚴重腎臟功能障礙的患者等應(yīng)禁止服用本品；服用時，禁止將本品與抗凝藥物聯(lián)合使用，將布洛芬聯(lián)合本品服用時需謹慎，隨時觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)[6]。

2.2 氯吡格雷

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，可選擇性的對ADP與血小板受體的結(jié)合進行壓制，減少血小板聚集現(xiàn)象，同時對患者體內(nèi)的磷酸二酯酶活性無任何影響。臨床常適用于治療預(yù)防由于血小板高聚集狀態(tài)而造成的患者心、腦以及其他動脈的循環(huán)障礙疾病，可用于治療急性心肌梗塞患者，將本品與阿司匹林藥物聯(lián)合使用后，可針對治療非ST段抬高性急性冠脈綜合癥，服用氯吡格雷可有效減少患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化的風險，減少心肌梗死等病癥的發(fā)生。采用每日口服75mg方式進行治療，與阿司匹林聯(lián)合服用時，阿司匹林對氯吡格雷的治療效果并不會造成影響，但由于阿司匹林高劑量服用的情況下可能存在出血的危險，因此，阿司匹林聯(lián)合使用的藥物最大劑量不宜超過100mg，針對短期內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象的患者不應(yīng)采取氯吡格雷以及阿司匹林治療。服用氯吡格雷后患者可能出現(xiàn)消化不良、皮膚黏膜出血等癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通進行調(diào)整[7]。

2.3 替格瑞洛

替格瑞洛與氯吡格雷一樣，是一種抑制血小板聚集的藥物，其具有療效顯著以及安全等優(yōu)點，有多項數(shù)據(jù)研究顯示替格瑞洛的臨床治療效果顯著優(yōu)于氯吡格雷，因此近年來已在臨床上被廣泛使用。在國外實驗研究中，采用替格瑞洛進行治療12月后的患者，在未出現(xiàn)主要出血的前提下，替格瑞洛有效降低了患者心肌梗死等病癥出現(xiàn)的風險，極大的降低了心血管疾病患者死亡率。同時服用替格瑞洛的患者在治療療程結(jié)束，停止服用藥物后，患者血液中的血小板正常功能也能快速進行恢復(fù)[8]。本品服用的初始劑量為180mg為宜，后采用90mg藥物劑量進行口服治療，一般治療時間為一年；同樣將替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林進行治療時，阿司匹林藥物不可超過每日100mg，以免出現(xiàn)降低替格瑞洛臨床治療效果。針對曾患有顱內(nèi)出血患者、嚴重肝臟疾病患者以及活動性病理出血患者應(yīng)禁止服用本品。患者服用后如出現(xiàn)呼吸困難、鼻出血、胃腸道出血等不良反應(yīng)應(yīng)與醫(yī)師進行溝通調(diào)整[9-10]。

2.4 心臟支架手術(shù)

心臟支架手術(shù)又可稱為冠狀動脈支架植入手術(shù)，意指將球囊導(dǎo)管通過血管穿刺置入狹窄的血管內(nèi)部，于患者體外將球囊加壓膨脹，撐開狹窄的血管壁，幫助病變部位的血管恢復(fù)正常血流速等，防止血栓形成。心臟支架手術(shù)臨床常治療心肌缺血、心絞痛、大手術(shù)后出現(xiàn)急性血管堵塞以及急性心肌梗死等病癥患者；短期內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象以及嚴重其他器官疾病等患者不適合采用心臟支架手術(shù)治療[11]。心臟支架手術(shù)時目前治療心肌梗死患者最有效的治療方法之一，但在術(shù)后可能出現(xiàn)多項并發(fā)癥的出現(xiàn)，如手術(shù)中醫(yī)師操作不當，可能造成支架與血管壁未完全貼合，甚至出現(xiàn)分離現(xiàn)象，可能造成支架處的冠狀動脈呈瘤樣擴張或者出現(xiàn)動脈瘤；如在患者支架植入過程中出現(xiàn)冠狀動脈破裂，這可能是由于支架或者后球囊大小選擇不當而造成的植入后壓力過大所致[12]。

心臟支架手術(shù)方法是根據(jù)碘過敏實驗選擇正確的造影劑，指導(dǎo)患者手術(shù)前4小時禁食，術(shù)前三天給予患者服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等藥物。手術(shù)先需對患者采用局部麻醉，隨后將冠狀動脈支架預(yù)裝與常規(guī)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)球囊上備用，由球囊運輸?shù)窖芫唧w的病變部位，隨后定位、加壓擴張球囊致使支架緊貼血管壁，然后撤出球囊，使支架釋放支撐在冠狀動脈病變部位即可[13]。

3 結(jié) 論

急性心肌梗死合并出現(xiàn)分叉病變患者發(fā)病后病情危急，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨是提高患者的生存率及生活質(zhì)量。急診PCI是目前治療AM的最有效的手段之一，已被廣泛應(yīng)用于臨床實踐。臨床應(yīng)用中，對分又病變的患者如何選擇術(shù)式從而改善AM的生活質(zhì)量和預(yù)后相當重要，在AM患者梗死血管相當一部分為分叉病變急診PCI治療時大多采用單支架術(shù)式的簡單策略，盡快開通主支血管，縮短PCI時間，但是術(shù)后患者心絞痛和分支閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，常常需要再次PCI治療，從而增加醫(yī)療費用，而雙支架術(shù)式單次費用較高術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓和再次狹窄的幾率較高，但臨床應(yīng)用較少；同時在術(shù)后由于各種因素可能存在多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此需要在術(shù)后對患者各項生命體征進行嚴格檢測，手術(shù)中注意手術(shù)操作規(guī)范[14]。采用藥物對患者治療時針對藥物不同的藥理特性選擇合理的使用藥物，有利于提高治療有效率，從而提高患者的依從性，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少由于藥物使用原因而造成的不良事件，有利于緩解醫(yī)患矛盾，促進和諧社會，將帶來巨大的社會效益。