優(yōu)化老年患者快速型心房纖顫心室率控制治療流程

李小強，張萬霞，張慧瑩，張 冰，劉 杰

（河北省張家口宣鋼醫(yī)院老年病科，河北 張家口 075100）

快速型心房纖顫即心房纖顫合并快速心室率，是臨床常見的中老年心血管疾病。快速型心房纖顫會加重心肌耗氧量，誘發(fā)患者發(fā)生心功能不全，或是加重心功能不全的程度，還會縮短心室舒張期，造成心排血量下降[1]。臨床對于快速型心房纖顫的治療目標是盡可能穩(wěn)定患者心室率，并將其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律[2]。過去快速型心房纖顫患者的常規(guī)控制流程為使用西地蘭D治療，但是存在一定的弊端。本次研究探究了快速型心房纖顫治療的優(yōu)化控制治療流程，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～12月共治療老年快速型心房纖顫患者38例的臨床資料。所有患者心電圖顯示：快速型心房纖顫，平均心室率＞110/min。年齡75～93歲，平均（79.52±5.53）歲。將患者依據(jù)基礎(chǔ)疾病分為非急性心肌梗死組和急性心肌梗死組，非急性心肌梗死組又分為無并發(fā)癥組、合并心力衰竭組、合并心源性低血壓及休克三個亞組。

1.2 研究方法

非急性心肌梗死組：①快速型心房纖顫無并發(fā)癥組：這類病人心室率一般相對不太快，多數(shù)在110～120/min，很少超過130/min。給予西地蘭0.2 mg，入壺，1小后心室率仍＞110/min者，給予小劑量β受體阻滯劑如：酒石酸美托洛爾12.5 mg口服。②快速心房纖顫伴有心力衰竭：給予西地蘭0.2 mg，入壺，依據(jù)心力衰竭的程度，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級可以口服利尿劑，NYHA分級Ⅳ級，靜脈使用泮利尿劑，呋塞米20～40 mg，1小后心室率仍＞130/min者，再給西地蘭0.2 mg。③快速心房纖顫伴有心源性休克：微量泵持續(xù)泵入多巴胺，劑量按3 mg/kg加入0.9%氯化鈉至總量50 mL，初始速度為3 ml/h（3 μg/kg/min），以后根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)給藥速度。1小后心室率仍＞130次/分者，給予靜脈乙胺碘呋酮，方法采用維持量法，因為乙胺碘呋酮既是室率維持藥物又是節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)藥物，為了避免使用過程中發(fā)生節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)的情況，我們改進了藥物的使用方法，不使用最初150 mg的負荷量，而是直接給于維持量，乙胺碘呋酮300 mg加入5%葡萄糖液中至總量50 mL，以10 ml/h持續(xù)經(jīng)靜脈微量泵泵入，達目標心率后改5 ml/h維持。

急性心肌梗塞組：24小時內(nèi)禁用西地蘭，心室率的控制按上述方法使用乙胺碘呋酮。

2 結(jié) 果

所有患者均按照治療方案的分組方法給予相應(yīng)的治療，結(jié)果除1例死于消化道大出血外，均搶救成功，無心臟停搏的發(fā)生。

3 討 論

心房纖顫是最常見的心律失常之一，無論國際還是國內(nèi)的資料均顯示：心房纖顫已經(jīng)是一種流行病，隨著年齡增長而增加，年齡因素成為排位第一的心房纖顫相關(guān)因素。隨著我國人口的老齡化，中國因房顫而住院的患者顯著增加，給家庭及社會帶來了沉重的負擔。

快速型心房纖顫患者在未經(jīng)治療的情況下也會出現(xiàn)竇性心律恢復(fù)的情況，但是為了保護患者的心功能，預(yù)防發(fā)生心肌缺血，一旦患者發(fā)生快速型心房纖顫應(yīng)盡可能采取治療措施將其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率。美國心臟病協(xié)會（ACC）、歐洲心臟病協(xié)會（ESC）近年來多次發(fā)表并修改了《心房纖顫診療指南》，我國也發(fā)表了《心房纖顫診斷和治療中國專家共識》。在心房纖顫的治療及方法上給予了原則性的規(guī)范。但在心房纖顫是節(jié)律控制還是室率控制的治療目標的確定上，還是藥物種類和劑量的選擇上以及聯(lián)合用藥的先后順序及時機的把握上指南并沒有給予更多的細化。缺少針對老年患者快速型心房纖顫精細而專業(yè)的治療方法和流程。普羅帕酮靜脈注射也可以促進房顫轉(zhuǎn)復(fù)，但是容易造成患者心功能衰竭。西地蘭D屬于洋地黃類藥物，可以促進心肌收縮能力提高，同時緩解心率和傳導(dǎo)速度，見效快且蓄積性較小，一直被應(yīng)用于快速型心房纖顫的治療中。速型心房纖顫患者多合并不同程度的心功能不全，需要在短時間內(nèi)控制患者的心室率，為了優(yōu)化心室率控制的治療過程，本次研究綜合考慮年齡因素對心臟的影響并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，制定出老年心房纖顫患者的治療方案，不僅有明確的治療目標，而且對合并不同并發(fā)癥時的藥物品種選擇、劑量、用法，以及聯(lián)合用藥的時間順序都給予了詳細的規(guī)范，使這類病人治療有了更加專業(yè)可循的流程。

綜上所述，通過優(yōu)化心房纖顫的治療規(guī)范，規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高醫(yī)生對老年快速型心房纖顫的緊急救治水平，更多的挽救病人的生命，值得推廣應(yīng)用。