無托槽隱形矯治器的臨床應用及療效評價

吳珊珊，田 密，周 珊，劉 杰，王曉峰

隨著無托槽隱形矯治技術的進步，其矯治適應證也日益廣泛[1-2]。近年來，醫學水平不斷進步，無托槽隱形矯治技術也更多地被應用于臨床中。這是因為伴隨著時代的發展，人們對美麗的要求越來越高，在矯治結束后和過程中都希望能達到美觀的效果。無托槽隱形矯治應用如此廣泛，本文將對其臨床療效進行闡述，為臨床醫生更加科學、合理、有效地應用無托槽隱形矯治技術提供理論依據。

1 無托槽隱形矯治器對扭轉牙的控制

無托槽隱形矯治器對扭轉切牙控制較好，而對尖牙與前磨牙的治療效果稍差。切牙因其牙體的形態相對簡單平整，隱形矯治器容易完全覆蓋，不過對尖牙與前磨牙來說，完全覆蓋相對困難，較易脫套，一般需借助附件(附件是一種粘接在牙齒唇面或舌面的復合樹脂結構，它可以控制牙齒的移動)[3]。

有研究表明，無托槽隱形矯治的總體牙移動的表達效率為60%，其中磨牙遠中移動實現效率較高為80%，伸長移動僅為30%[4-5]，對于扭轉牙齒的控制效果位于上述兩者之間。 Nguyen等[6]也測量無托槽隱形矯治技術對尖牙和前磨牙的扭轉效率，結果表明對扭轉牙的矯治效率約39%。然Kravitz等[7-10]有相關研究表明，扭轉的尖牙矯治效率約為35.8%，但若牙齒的扭轉度數大于45°，僅使用隱形矯治器治療效果很差。Simon等[11]也有結果表明，扭轉的前磨牙矯治效率大約為40%。也就是說，扭轉牙的表達效率也因人而異，不同的人不同的牙齒表達效率都會有所不同。

2 無托槽隱形矯治器的水平向控制

2.1 推磨牙向遠中移動

一般情況下，在正畸治療過程中，如遇磨牙是遠中關系，就需要考慮推上頜磨牙，磨牙是近中關系就考慮推下頜磨牙，磨牙是中性關系一般不需推磨牙向后。因為已經建立的中性關系是比較穩定的，不適合再調整改變。所以，若不是特殊情況，不建議中性關系再設計磨牙遠中移動[12]。如今臨床上推磨牙向遠中的方法有幾項較為常用，有擺式矯治器、頭帽口外弓、種植體支抗、無托槽隱形矯治技術[13]。相關臨床實踐表明，無托槽隱形矯治器在推磨牙向遠中的病例中有不錯的效果[14]。有研究證明和傳統的矯治器比較, 采用無托槽隱形矯治器推上頜磨牙向遠中移動, 不需要增加推磨牙器裝置, 在美觀方面更易讓人接受[15-18]。簡單的說，推磨牙向遠中基本是隱形矯治器最擅長的部分。

在Simon等[4]的研究中，采用無托槽隱形矯治器推磨牙遠中移動，設計遠中移動量為2.6 mm，實際表達效率為87%，即2.26 mm，設計附件以后，實際的表達效率可達88.4%。Ravera等[19]也用無托槽隱形矯治器使上頜第二磨牙遠移2.52 mm，第一磨牙遠移2.25 mm。周潔珉等[20]也有相關研究，隱形矯治遠移上頜磨牙的預期移位表達效率達85.5%。以上數據均表明隱形矯治器對推磨牙向遠中方面的控制較好。

近期有相關研究[21]將病例分為安氏Ⅰ類組和安氏Ⅱ類組進行研究，結果表明安氏Ⅱ類組中，上頜第一磨牙遠中移動實際表達率是65.86%,第二磨牙遠中移動實際表達率則是71.68%。安氏Ⅰ類組中，上頜第一磨牙遠中移動實際表達率73.88%,第二磨牙遠中移動表達率則是77.73%,而下頜第一磨牙遠中移動實際表達率是69.1%,第二磨牙遠中移動實際表達率則是75.03%。這說明不同的病例選擇有一定的影響。

2.2 推尖牙向遠中移動

Kurtzner等[22]曾報道1例隱形矯治病例，當患者拔除第一磨牙之后，上下牙均出現了嚴重的脫位，這表明在患者前牙內收時可以適當的保持牙根的傾斜度，而尖牙也可在間隙閉合后再進行直立。在正畸矯治過程中，白玉興等[23]研究表明無托槽隱形矯治器與固定矯治器都會使尖牙產生一定的傾斜移動, 但無托槽隱形矯治器使尖牙的旋轉中心更接近根尖, 也就是說更趨向于整體移動，牙齒的受力更為合理。

關于尖牙移動的力值問題，曾有學者提出對于移動尖牙的理想力值在175～300 g之間。傅民魁等[24]認為, 不同的人牙齒的大小形態都不相同，這就使得牙齒移動的最適力值范圍較大，在臨床上常使用的適合尖牙移動的最適值為50～120 g。

Gomez等[25]認為隱形矯治器可以實現尖牙的整體移動。楊強等[26]通過研究表明，隱形矯正設計的附件是非常重要的。通過利用三維有限元的方法，采用臨床隱形矯治器具附件尺寸作為參考，得出添加動力臂和垂直長方形附件，可以增加了尖牙遠中移動的效率。表達效率高達94%，傾向于整體移動。鞠博等[27]的研究同樣驗證了這一觀點，在拔牙病例中，矩形附件比優化附件更具優勢，對于牙齒的整體移動方面，效率更高。

3 無托槽隱形矯治器的轉矩調控

轉矩的調控一直以來都是一個難題。Djeu等[28]研究發現,無托槽隱形矯治在內收上前牙與關閉間隙過程中, 轉矩調控依舊比不上固定矯治。對于前牙轉矩的調控，附件的種類很重要。Simon等[4]研究發現，病例的選擇其實具有局限性。如果轉矩調控小于10°,Power Ridge(預設在無托槽矯治器上的功能結構附件)的使用可以達到較理想的前牙轉矩控制效果;但如若需調控的轉矩大于10°，則轉矩控制只能完成50%。Weir[1]也曾提出無托槽矯治對上前牙轉矩控制有一定的難度，輕度0°～10°、中度11°～15°、重度大于15°。也就是說，對于轉矩的控制，病例的選擇以及附件的選擇都在一定程度上影響轉矩表達。

4 無托槽隱形矯治器的垂直向控制

4.1 壓低牙齒

無托槽隱形矯治器可以有效壓低前牙，Nguyen[6]研究認為，隱形矯治器對于前牙壓低的平均效果可以達到79%。宋保龍等[29]研究表明當不進行設計內收前牙時,隱形矯治器對牙齒壓低的平均效率為46.9%,其中上頜中切牙的壓低效率為50.9%,下頜側切牙的壓低效率最高是54.6%,上頜尖牙的壓低效率最低為28.8%,下頜尖牙為42.4%，上頜側切牙為34.6%，下頜中切牙48.1%。當前牙壓低伴隨內收時,牙齒會出現伸長。田園等[30]認為無托槽隱形矯治器在壓低下切牙的同時不會產生下切牙唇傾或磨牙伸長等不利因素。這可以表明，下頜切牙的壓低效率最高，且不易產生反作用力，隱形矯治器對于下頜切牙的控制相對較好。

4.2 伸長牙齒

在正畸矯治過程中，開牙合是治療的難點，想要利用無托槽隱形矯治治療開牙合，使牙齒伸長也是難點，矯治后復發的可能性很大。Kravitz等[7]研究表明，無托槽隱形矯治器對于牙齒的控制，其中伸長牙齒效果最差，上下頜中切牙的伸長效率最低，分別為18%和25%。也有相關研究表明無托槽隱形矯治器的伸長移動實現效率為30%[4-5]。但相比對于其他方面的控制，這個數據還是不能讓人滿意，因此這方面還需要繼續研究與探索。

5 無托槽隱形矯治器中牙弓寬度的改變

牙弓的寬度是反映微笑美觀的重要指標之一[31]。劉黎等[32]在進行無托槽隱形矯治與傳統固定矯治前后牙弓寬度變化的臨床分析研究發現，無托槽隱形矯治組牙弓寬度變化最明顯，主要在上頜尖牙部位，矯治后上頜尖牙部位的寬度增加為(1.94±1.05)mm,即無托槽隱形矯治對于牙列排齊整平階段的擴弓效果顯著。固定矯治器矯治組在矯治前后上頜尖牙間的寬度也有所增加但無統計學意義。這兩組在治療后，上下頜牙弓前后部位有增寬，但不顯著。下頜尖牙間及上頜磨牙間牙弓寬度無明顯變化。所以，無托槽隱形矯治器對于矯治中及矯治后的美觀有一定的把控力。

在擴弓方面，胡健[33]的研究指出固定矯治器一般3個月左右即可達到臨床所需要的寬度,而隱形矯治至少需要6～10個月才能完成擴弓。這說明隱形矯治擴弓效率和擴弓速度均不及固定擴弓器。若在接診這類需要擴弓的病例方面，需臨床醫生做深入的研究。

6 結論及發展前景

無托槽隱形矯治技術憑借其獨特的優勢，在正畸領域展現出勢不可擋的優勢。但是對隱形矯治器的表達效率和應力特點仍未有定論。無托槽隱形矯治技術在推磨牙向遠中方面表達效率最高，伸長牙齒卻效率最低。換言之，在處理推磨牙向遠中的問題時臨床效果顯著，而對于需要要伸長牙齒的病例，至今仍是一個難題。如果能在此基礎上繼續深入探究，選用合適的病例，治療前預估出可能出現的問題，便可以處理復雜的病例[34]。過矯正的設計或將解決這一問題，過矯正在隱形矯治器中指的是在設計方案時，使牙齒的最終排列位置超出理想位置。充分考慮到牙齒實際的表達效率與應力特點將會彌補很多臨床上的不足與缺陷，為醫生和患者提供方便。

通過國內外學者多年的研究，無托槽隱形矯治器的應力特點與表達效能逐漸顯現，未來臨床操作將接近可視化。伴隨著其他多學科的發展，如CAD/CAM技術，口腔生物力學及口腔材料學等，隱形矯治器也在不斷從多方面進步,比如附件的形態、大小及作用范圍近期就多有研究，隱形矯治器的表達效率隨之有所提高，這擴大了無托槽隱形矯治的適應證范圍[35]。在隱形矯治器的材料方面，不同厚度的材料對矯治療效有所差異，相關研究表明，從力學角度和舒適性上考慮，0.75 mm的熱壓膜材料更適用于臨床[36]。如今無托槽隱形矯治技術也傾向于與其他技術合作，如果是一些較嚴重的骨骼畸形，單純靠正畸技術無法有效治療，可采用正畸正頜聯合治療的方法。無托槽隱形矯治技術在這一領域表現優異。有學者[37]研究Ⅲ類患者在術前術后使用隱形矯治器的可能，發現無托槽隱形矯治器可與手術方案精準配合。患者滿意度較高。而對于缺失牙齒較多的患者，與修復技術的融合也將是不錯的選擇，可以打造更完美的病例。不可否認，無托槽隱形矯治器的前景非常好。