時毓民教授治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗舉隅

徐海霞，時毓民

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海201102)

小兒多發(fā)性抽動癥也稱抽動穢語綜合征，其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙。起病多在2～12 歲之間，病程持續(xù)時間長[1]。近年來，小兒多發(fā)性抽動癥的發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響兒童身心健康發(fā)展與生活質(zhì)量，也給患兒家庭帶來沉重的心理負擔(dān)，越來越引起研究者及社會的關(guān)注[2]。

目前，西醫(yī)對本病的病因及發(fā)病機制尚不明確，主要從遺傳、神經(jīng)生理生化、感染免疫、心理及環(huán)境因素等方面進行分析。本病并無特效療法，主要以藥物（如氟哌啶醇、硫必利、利培酮等）治療為主，免疫療法、刺激療法和心理行為療法也發(fā)揮出一定治療作用[3]。本病病程長，易反復(fù)，家長顧慮較多，往往不能堅持治療，中醫(yī)治療本病有其獨特優(yōu)勢，通過辨證施治，療效顯著，復(fù)發(fā)率低[4]。

時毓民教授是全國名老中醫(yī)，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研50 余載，博采眾長，中醫(yī)理論造詣深厚，臨床經(jīng)驗豐富，擅長運用中醫(yī)藥辨證論治，時毓民教授認為本病病機為臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡所致，屬本虛標實之證，根據(jù)本病病程遷延，反復(fù)發(fā)作的特點，臨床分發(fā)作期和緩解期，治療重視標本兼顧、分期施治。發(fā)作期以風(fēng)火痰擾為患，為標實之證，涉及心、肝、脾、肺，其中以肝為主，治療重在平肝風(fēng)，清肝火，化痰濁，開清竅，輔以養(yǎng)肝血，通經(jīng)絡(luò)；緩解期為氣血不足本虛之證，涉及心、肝、腎，其中以肝腎陰虛為要，治療重在補氣血，養(yǎng)肝腎，定神志，輔以活血化瘀。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)時毓民教授辨治小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗如下，以饗讀者，并附驗案1 則。

1 病因病機

1.1 發(fā)作期以風(fēng)火痰擾為患，為標實之證，涉及心、肝、脾、肺，其中以肝為主

時毓民教授認為本病發(fā)作期之“風(fēng)”有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)為六淫風(fēng)邪，內(nèi)風(fēng)為肝亢風(fēng)動，皆為實邪。肺為嬌臟，位居高位，易為外邪侵襲。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，上擾頭面則見點頭搖頭，擠眉弄眼，張口歪嘴，怪像叢生，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝則動”。 且風(fēng)邪為六淫之首，善行數(shù)變，故臨床可見小兒癥狀多端，變化無常，體現(xiàn)了風(fēng)邪致病特點。臨床常見患兒外感后癥狀加重，也體現(xiàn)了本病風(fēng)邪誘發(fā)的特點；內(nèi)風(fēng)為肝亢風(fēng)動，肝為風(fēng)木之臟，小兒“肝常有余”，易興奮激動、多動任性[5]，肝氣不疏，情志失調(diào)，氣機不暢，郁久化火，引動肝風(fēng)，發(fā)為抽動。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。 ”《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》云：“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能勝任。”外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，相因為病[6]，故凡一切抽動、抽搐、震顫、痙攣，都為風(fēng)邪之象。

時毓民教授認為本病發(fā)作期之“火”乃心、肝實火，小兒心、肝常有余，肝喜條達而惡拂郁。 現(xiàn)代社會由于家長的過分溺愛、學(xué)習(xí)壓力、生活環(huán)境中不良因素的影響，兒童情緒化日益明顯、心理承受能力減弱[7]，稍有不遂則情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動肝風(fēng)，發(fā)為抽動。 肝主筋，開竅于目，肝風(fēng)循經(jīng)上擾，則表現(xiàn)皺眉、眨眼；且小兒心常有余，肝火常挾心火，表現(xiàn)為性情偏執(zhí)、沖動任性、多言穢語、煩躁不安等心肝火旺之癥。正如清代沈金鰲“蓋心有熱而肝有風(fēng)，二臟乃陽中之陽，心火也，肝風(fēng)也，風(fēng)火陽物也。風(fēng)主乎動，火得風(fēng)則煙焰起。 ”

時毓民教授認為本病反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，癥狀多變，屬于頑疾怪癥，“怪病多由痰作祟”，發(fā)作期常有痰火擾動，蒙蔽心神，引動肝風(fēng)，發(fā)為抽動。小兒情志不舒，肝郁化火，灼津為痰；或肝旺克脾，脾失健運，水濕潴留，聚而成痰；或為外邪侵襲，肺通調(diào)水道失職，津液失布，聚而成痰。痰濁蒙蔽清竅則神機不能暢達，而出現(xiàn)不自主動作及不自主穢語；痰濁內(nèi)伏，痰氣互結(jié)，上擾咽喉則可見吐痰、喉間發(fā)出奇特叫聲，如“吭吭”聲等。

因此，時毓民教授認為，本病發(fā)作期抽動不止，皆因風(fēng)火痰擾所致，與心、肝、脾、肺臟腑功能失職有關(guān)，其中與肝的疏泄功能受損最為密切，肝氣郁滯，郁而化火，灼津為痰，肝亢風(fēng)動，風(fēng)火相煽，搖動不止。

1.2 緩解期為氣血不足本虛之證，涉及心、肝、腎，其中以肝腎陰虛為要

時毓民教授認為本病患兒病程日久，抽動反復(fù)，動則耗氣，日久傷陰，氣血虧虛，緩解期患兒抽動癥狀不著，多為情志改變，時有表情淡漠，注意力不集中，神思恍惚，心煩，夜寐不安等。肝藏血，血舍魂，肝血不足，魂不守舍，則囈語多夢，言語顛三倒四或有穢語；腎藏精，精舍志，氣血不足，腎精虧虛，志意不堅，腎志不足，陰陽失衡[8]，則健忘，注意力不集中，精神渙散；心主血，藏神，心血不足，神無所主，則神思渙散，流露心神病變。 肝腎陰虛，陰失內(nèi)守，陽浮于外，而出現(xiàn)行為乖戾；肝腎陰虛，陰虛火旺，則可見舌質(zhì)紅絳，苔少或光剝，脈細數(shù)。

2 分期論治

2.1 發(fā)作期治療重在平肝風(fēng)，清肝火，化痰濁，開清竅，輔以養(yǎng)肝血，通經(jīng)絡(luò)

常用藥物：黃芩、梔子、川芎、瓜蔞、白芍、郁金、鉤藤、雞血藤、首烏藤、僵蠶、地龍、石菖蒲、遠志、大棗、炙甘草等。方中黃芩、梔子苦寒，歸肝、膽、三焦經(jīng)，清肝膽實火，通利三焦，使邪有出路；僵蠶、地龍平肝息風(fēng)通絡(luò)；瓜蔞、石菖蒲、遠志化痰濁，開清竅；僵蠶、地龍平肝息風(fēng)，可加強瓜蔞化痰之功；郁金、川芎為血中之氣藥，理氣寬胸，疏肝解郁，理氣而不耗傷陰血；白芍、大棗、甘草以益脾氣養(yǎng)肝血，以防苦寒傷陰，耗氣傷血，使清肝而不傷肝，理氣而不耗氣。

時毓民教授對本病發(fā)作期患兒善用藤類藥物，取類比象，認為抽動患兒如樹木之枝藤搖動，外需息風(fēng)，內(nèi)強枝干，微風(fēng)弗撼；藤類藥物可以通經(jīng)脈，達四肢百骸，強壯筋骨，常用鉤藤、首烏藤、雞血藤等。 鉤藤清熱平肝，息風(fēng)止痙；首烏藤養(yǎng)心安神，通絡(luò)祛風(fēng)；雞血藤歸肝腎經(jīng)，補血活血通脈，血行風(fēng)自滅。 三藥合用，肝風(fēng)得息，筋骨得健，血脈得通，經(jīng)絡(luò)暢通，枝強干壯，風(fēng)息動停。現(xiàn)代藥理研究表明鉤藤、首烏藤、雞血藤均具有鎮(zhèn)靜作用[9-11]。

在臨床中，由于該病表現(xiàn)錯綜復(fù)雜多變，虛實夾雜，時毓民教授知常達變，治病求本，不拘泥于一證一型，結(jié)合病因及臨床表現(xiàn)，辨證論治，靈活遣方用藥，隨癥加減。若患兒眨眼頻繁可加決明子、菊花等疏風(fēng)清肝明目；搖鼻、聳鼻、皺鼻等鼻部癥狀多者加辛夷、白芷等以疏風(fēng)通竅；點頭、搖頭等頭部抽動癥狀為主者加葛根、蔓荊子等清利頭目；手足、肢體抽動為主者可加木瓜、伸筋草等柔筋通脈；喉部發(fā)聲、自覺咽有異物者加木蝴蝶、胖大海等疏風(fēng)利咽止癢；若查體見咽紅者加射干、青果等清熱利咽解表。

對于癥狀重、病程長者加全蝎，全蝎主入肝經(jīng)，性善走竄，既平息肝風(fēng)，又搜風(fēng)通絡(luò)，有良好的息風(fēng)止痙之效，為治痙攣抽搐之要藥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)全蝎能顯著改善抽動癥小鼠行為，并對神經(jīng)遞質(zhì)的分泌有調(diào)節(jié)作用[12]。但全蝎用量不宜過大，一般不超過5 g，可從小劑量開始，逐漸加量至5 g，療效穩(wěn)定后維持治療一段時間，再逐漸減量，直至停用，每3個月復(fù)查肝功能，以防發(fā)生藥物性肝損害。

2.2 緩解期治療重在補氣血，養(yǎng)肝腎，定神志，輔以活血化瘀

常用藥物：太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、山茱萸、枸杞子、石斛、麥冬、黃精、酸棗仁、石菖蒲、丹參等。方中以八珍湯補氣養(yǎng)血；以熟地黃、枸杞子、山茱萸、黃精等補肝腎；以酸棗仁、石菖蒲、麥冬等養(yǎng)心安神定志；丹參活血通脈。

3 典型病案

馬某，男，8 歲4 月，2016 年6 月17 日初診，因擠眼、鼻抽動、喉中發(fā)聲反復(fù)發(fā)作2 年來，時毓民教授門診，外院腦電圖、風(fēng)濕免疫因子及抗體檢查未見異常，診斷為多發(fā)性抽動癥，時見擠眼，鼻抽，聳肩，身體扭動，喉中痰鳴，間斷發(fā)“吭吭”聲，性情急躁易怒，體瘦，怕熱，手足心多汗，食欲好，夜臥不安，大便干，2～3 日一行，舌尖紅，苔薄膩，脈細滑。追問病史，患兒為獨生子女，平素性急易怒，稍有不遂，則哭鬧不止。診斷為多發(fā)性抽動癥（發(fā)作期），病機為肝亢風(fēng)動，痰火擾心，治療予以平肝息風(fēng)，清心除煩，化痰開竅，輔以活血通絡(luò)；方藥：黃芩9 g，梔子9 g，川芎6 g，瓜蔞10 g，白芍10 g，郁金10 g，鉤藤15 g，雞血藤12 g，首烏藤12 g，僵蠶9 g，地龍9 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，大棗10 g，炙甘草6 g，菊花9 g，辛夷6 g，14 劑。

二診，癥狀好轉(zhuǎn)，擠眼，鼻子抽動發(fā)作次數(shù)減少，無身體扭動，仍有多汗，胃口好，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細滑，患兒癥狀未完全控制，繼續(xù)按照發(fā)作期辨證治療，原方有效，加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g以鎮(zhèn)驚息風(fēng)安神，且可滋陰斂汗，共14 劑。

三診，患兒抽動癥狀消失，注意力不集中，夜間多汗，心煩，夜臥不安，舌紅少苔脈細數(shù)。患兒病程進入緩解期，治療以補氣養(yǎng)血，滋補肝腎為主，輔以活血化瘀，方藥：太子參9 g，茯苓12 g，白術(shù)9 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，熟地黃9 g，白芍12 g，川芎6 g，山茱萸9 g，枸杞子9 g，麥冬12 g，黃精9 g，酸棗仁15 g，石菖蒲12 g，丹參9 g，煅牡蠣30 g，14 劑。

四診，患兒未再出現(xiàn)抽動，汗出減少，能夠集中精力完成作業(yè)，安靜入睡，食量較前有減少，舌紅，苔厚膩，脈滑，原方去熟地黃，以防滋補太過阻礙脾胃運化，加山楂9 g，六神曲9 g，陳皮6 g 理氣化滯消食助運，28 劑。后繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上加減治療半年，停藥后隨訪1 年未再復(fù)發(fā)。

按：該患兒為獨生子女，平素嬌生慣養(yǎng)，稍有不遂，則情志不舒，肝氣郁滯，肝亢風(fēng)動，引發(fā)抽動；氣機不暢，郁而化火，灼津為痰，痰火擾心，則心煩易怒，夜臥不安，喉中痰鳴，吭吭有聲；怕熱，大便干，舌尖紅，苔薄膩，脈細滑，均為痰火內(nèi)蘊之征。首診為急性發(fā)作期，重在治標，予以平肝息風(fēng)，清心除煩，化痰開竅，輔以活血通絡(luò)。 方中以鉤藤、僵蠶、地龍平肝息風(fēng)通絡(luò)；郁金、川芎為理氣寬胸，疏肝解郁；黃芩、梔子清心除煩；首烏藤養(yǎng)心安神；瓜蔞、石菖蒲、遠志化痰濁，開清竅；白芍、雞血藤補血柔肝，活血通絡(luò)；菊花、辛夷清肝明目疏風(fēng)通竅；大棗、甘草健脾益氣，培補后天之本。 二診癥狀好轉(zhuǎn)，擠眼，鼻子抽動發(fā)作次數(shù)減少，無身體扭動，仍有多汗，原方有效，加煅龍骨、煅牡蠣以鎮(zhèn)驚息風(fēng)安神，且可滋陰斂汗。 三診、四診臨床療效顯著，抽動癥狀基本消失，病程進入緩解期，時毓民教授治療以補氣養(yǎng)血，滋補肝腎為主，輔以滋陰斂汗，活血化瘀，以八珍湯補氣養(yǎng)血；枸杞子、山茱萸、黃精等補益肝腎；以酸棗仁、石菖蒲、麥冬等養(yǎng)心安神定志；丹參等活血通脈。 時毓民教授通過分期治療，發(fā)作期治標，緩解期治本，標本兼治，療效顯著，停藥后未再復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

時毓民教授認為本病在調(diào)整臟腑平衡，整體辨證總原則的指導(dǎo)下，根據(jù)不同階段的證候分別辨治，中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢，從而為治療多發(fā)性抽動癥開闊了思路。時毓民教授認為小兒服藥時間長短主要取決于就診時孩子的年齡、學(xué)業(yè)和家庭環(huán)境，一般不限時間療程，但是少于3 個月效果較差。本病在中藥治療階段癥狀可以明顯減輕，但患兒常因調(diào)護不當(dāng)或者飲食不慎而誘發(fā)疾病，使病癥復(fù)發(fā)或者表現(xiàn)為逐漸加重，故當(dāng)重視病癥緩解時期的治療，不可停藥，當(dāng)癥狀明顯改善后可以隔日服藥，同時進一步明確本病的誘發(fā)因素，如能清除誘因，病情才不易反復(fù)。