周亞濱教授辨治心力衰竭經驗*

趙永法，鄒香妮

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科，哈爾濱 150040）

心力衰竭是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環和（或）體循環淤血而引起的一組綜合征[1]?！端貑枴け哉摗份d：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”[2]周亞濱教授運用益氣溫陽，活血利水治法辨治心力衰竭，效果顯著，現論述如下。

1 病因病機

1.1 外感于邪，內舍于心 風為百病之長，風邪或寒濕雜致，風濕外襲，邪客玄關，邪氣由外擾內，《素問·水熱六論》中“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風……傳為跗腫……”[3]記載了風邪致病。

1.2 三焦失常，氣機不利 《醫宗必讀》言：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液……不外此三經也?！狈螢樗显?，諸濕腫滿，皆屬于脾，三陰結謂之水。三焦氣機不利，水液代謝失常，進而導致喉痹、咽腫、腹滿不欲食、多涕唾、面腫、肺氣逆等一系列病情變化。

1.3 脾腎陽虛，水濁瘀阻 腎主一身之陰陽，陽為先天之本，主水液代謝，脾為后天之本，主運化水濕，脾陽不足則水濕失于運化，心為陽中之陽，被稱作“陽臟”，心脾之陽氣源自腎臟內藏之“元陽”鼓動。心脾陽虛，久病及腎，元陽虛衰則失于溫煦，氣化不利而水飲內停，水氣凌心，或腎陽虧虛，氣化無權，兩者互為因果，均可致心腎陽虛。心脾腎陽虛，失于溫煦氣化，水液內聚，發為水氣病。《金匱要略》[4]中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”的論述從病位、病機、癥狀等方面對心力衰竭做了詳細記載。

綜上，周教授認為素體陽虛，外邪乘虛內侵，心腎陽微是本病發病關鍵，主要病位在心，與肺、脾、腎也密切相關，根據多年臨床經驗及五臟整體觀理論，認為本病總屬本虛標實證，本虛是指心陽及脾腎陽虛，標實指水飲、瘀血、痰濁等；心陽虧虛連及脾腎之陽則陽虛益甚，進一步導致水飲、瘀血、痰濁，加重病情，故本病危重，極易出現喘脫、厥證、閉證等變證而死亡，即“水病微細者不可治……（脈）沉細虛小者死”[5-6]。西醫學認為心力衰竭是在原發性心肌損害和心臟負荷長期過重導致心臟功能失代償的基礎上，由感染、心律失常、血容量增加、情緒過度激動或體力勞動等因素誘發[7]。

2 治則治法

2.1 治療原則 對于心力衰竭的治療，《證治準繩》云：“一者肺大喘此五臟逆，一者腎水氣上行，旁侵于肺故令大喘也，此皆為難治。”故遵循急則治標、緩則治本的原則，急性期寒水射肺凌心之時當急利其水濕，正所謂“心氣通則一身之氣正，而邪氣不能容，故曰去穢惡，通神明”。

2.2 主要治法 急利水邪治其標：對于充血性心力衰竭水腫較重患者，當以利水祛邪治其標為急。利水祛邪之法靈活多樣，可根據患者發病原因及身體狀態辨證施治?；颊弑憩F為水腫甚者，當先辨陰陽，陽水多由于風水相搏、濕毒內蘊、水濕內生、濕熱壅結導致，當分別采用解表行水、解毒利水、健脾利水、分解濕熱等治法。常用藥物配伍：1）葶藶子配伍大腹皮，兩者均可利水消腫，另取葶藶子瀉肺平喘，大腹皮行氣消脹，兩者配伍針對胸中及胃腸水邪治療，用于急性期急消水濕。2）麻黃宣肺氣、開腠理、透毛竅，配伍少量桔梗（10 g）宣肺載藥上行，取“提壺揭蓋”之效，開肺氣以利小便。

益氣溫陽固其本：充血性心力衰竭患者病程較長，久病累及脾腎，后期多出現心肺氣虛證、心脾陽虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證。據《金匱要略》載“病痰飲者當以溫藥和之”，又據心為“陽臟”“陽中之陽”的生理特性，對于本病的緩解期治療，當采用益氣溫陽、培補正氣的治療方法。常用藥對：1）茯苓配伍澤瀉：兩者共有利水滲濕之功，茯苓尚可健脾安神，利水消腫與培土制水并施，標本兼顧。2）大量黃芪（50～70 g）配伍黨參：重用黃芪一則針對久病氣虛，補益心脾之氣，另有利水消腫、補氣行水、助推運化之效，配伍黨參著重補益脾氣以資“后天之本，氣血之源”。3）白術配伍山藥、薏苡仁：三者配伍共有培土制水、顧護中焦、健脾利水功效。

行氣活血化瘀濁：根據“氣行則水行，氣滯則水?！?，心力衰竭后期當用利水滲濕與化瘀通脈相結合，水分與血分并舉的治療方法，常用藥物：1）益母草活血利水消腫配伍瞿麥利尿活血通經，兩者不僅利水，又可入血活血祛瘀，針對水濕與瘀血，一舉多得。2）芍藥、丹參、紅花，可“通順血脈而利水氣，利膀胱大小腸”“破堅積，利小便”，臨床中桃紅四物湯與五苓散或真武湯并用，收效良好。

3 典型病案

患者男性，76歲，反復呼吸困難、氣短喘促1個月余，不慎感冒后上述癥狀加重，伴咳嗽，咳白痰，納差，寐差，夜間被迫坐位，雙下肢輕度水腫，舌體大，色紫暗，苔白，脈促且沉細無力。處方：黃芪50 g，黨參 15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，大腹皮30 g，葶藶子 30 g，瞿麥 15 g，炮附子 15 g，干姜10 g，益母草 30 g，桔梗 10 g，麻黃 5 g，丹參20 g，川芎 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草 15 g。7 劑，水煎300 mL，早晚分服。2診：自述諸癥大為緩解，現偶有咳嗽，痰量減少，寐可，納佳。舌紫，苔白，脈沉。處方：改澤瀉10 g，大腹皮20 g，葶藶子20 g，加用玉米須 20 g，山藥 20 g，蒼術 20 g，苦杏仁 10 g，三七粉（沖服）5 g，10劑水煎服。3診：諸癥好轉，無咳嗽、咳痰，偶有心悸，飲食睡眠俱佳。舌淡紫，苔薄白，脈弱。處方：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，玉米須 20 g，桔梗 10 g，苦杏仁 10 g，丹參 15 g，三七粉（沖服）5 g，川芎 15 g，五味子 15 g，麥門冬 15 g，山藥 20 g，薏苡仁 20 g，蒼術 20 g，炙甘草15 g，桂枝5 g，阿膠10 g。10劑水煎服。

按語：正如《華氏中藏經》[8]云：“心脹，則心煩短氣，夜臥不寧，心腹痛，懊憹，腫，氣來往上下行。”該患診斷為心力衰竭，氣虛陽微、瘀阻水停證，氣虛陽衰為發病之本，血瘀水停為起病之標，治以益氣溫陽、活血利水為法。方中重用黃芪益氣，扶助正氣之不足，輔以川芎取其“行氣不傷正，氣行則水行”之意；諸濕腫滿，皆屬于脾，故配以四君子、薏苡仁、甘草以益氣健脾，健運中焦，使中焦樞機得利，水濕得化[9]。茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠里，滋水源而下降，利小便[10]。方中麻黃與桔梗相伍，取“提壺揭蓋”之法，乃平治于權衡，開鬼門，潔凈府，去菀陳莝；配伍茯苓、澤瀉、大腹皮、葶藶子、瞿麥、益母草諸利水藥，使華蓋開宣，水道通調。方中炮附子、干姜溫運下焦，乃病痰飲者，當以溫藥和之[11]。久病入絡，方中丹參、川芎行氣化瘀，配伍利水諸藥逐瘀化飲。全方集溫、補、行、利諸法于一方，起到了良好的益氣溫陽、活血化瘀功效。2診時患者病邪已去大半，治療時在祛除余邪的同時當顧護正氣，同時為防止“脾胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病”[12]之變，故減少澤瀉、大腹皮、葶藶子之類峻猛逐水藥的用量，加用玉米須，同時在益氣溫陽、活血利水的基礎上加用山藥、蒼術與原方中白術、炙甘草、干姜共同起溫運脾胃的作用，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，加用苦杏仁以利肺氣，加入三七粉以活血通脈。3診患者心力衰竭癥狀基本痊愈，尚存在心悸癥狀，據“緩則治其本”的原則，當培補正氣以延緩進展，減少復發。全方以四君子湯合用炙甘草湯、生脈飲為基礎，加用益氣健脾藥物。

4 總結

本文簡要闡述了周教授對心力衰竭的認識及臨證治療經驗，總結如下。本病的治療遵循：1）臨證需分標本緩急，急則治標，緩則治本，攻補兼施。消伐逐水以緩其標急，溫補扶正以培其本虛；消伐逐水有解表散風逐水、散風解毒利水、燥濕行氣滲水、散利分消濕熱等治法，溫補扶正有養心溫運脾陽、益氣溫補脾腎、補脾溫腎散寒、養陰溫陽扶正等治法。2）本病病位在心，與肺脾腎相關。3）緩解期尤其強調溫壯先天，溫補后天，正所謂“溫補即所以氣化，氣化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強”，緩解期強調益氣溫陽，兼顧行氣活血化瘀。取“益氣以行水、活血助利水”之意。