從下焦蓄血辨證論治廣泛性焦慮癥驗案1則*

茹 塵，李 俠，許 靜，王岳青，張婷婷，劉 沫

（北京中醫藥大學第三附屬醫院腦病科，北京 100029）

目前對廣泛性焦慮癥的治療主要包括心理治療和藥物治療，心理治療目前雖被證明有效，但目前未確定一種最好的心理治療方法[1]；西醫藥物治療廣泛性焦慮障礙多采用抗抑郁藥物[2]，如氟哌噻噸美利曲辛[3]，是由小劑量三氟噻噸和四甲蒽丙胺組合而成。四甲蒽丙胺抑制突觸前膜對去甲腎上腺素（NA）和 5-羥色胺（5-HT）的再攝取，增加突觸間隙單胺類遞質的含量，從而發揮抗抑郁作用。小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺（DA）自身調節受體（D2受體），促進DA的合成和釋放，增加突觸的DA含量，從而達到抗焦慮抗抑郁作用。兩藥合用具有協同作用，能提高療效，同時可減輕大劑量用藥帶來的抗膽堿能作用和錐體外系不良反應。部分患者服藥出現停藥反應、撤藥困難，部分患者服藥后出現惡心嘔吐等不良反應，造成依從性差，影響了病情療效[4]。

筆者導師李俠為北京中醫藥大學教授、主任醫師、碩士研究生導師，是王慶國、唐啟勝全國第五批名老中醫繼承人，從事中西醫結合臨床和教學工作20余年，具有扎實的基礎理論知識和豐富的臨床工作經驗。筆者有幸跟隨導師臨床學習多年，獲益頗豐，現將導師治療廣泛性焦慮驗案1則進行整理，并附以個人淺析，報告如下。

1 典型病案

患者女性，33歲，主因“失眠，精神焦慮1年余，加重2周”就診于本院。患者2年前出現口干，口渴，多飲多食，肥胖，視物不清，小便頻數就診于社區醫院等，被確診為2型糖尿病，給予降糖藥物口服治療，同時聯合飲食控制、運動降低體質量的生活方式改善治療方針后，癥狀稍有緩解，但由于飲食難以控制，血糖控制不佳，視物不清加重，體質量增加，癥狀成進行性加重，隨后出現焦慮、失眠等癥狀，嚴重影響其生活。患者為求進一步中醫治療，遂就診于本科門診。現癥狀見失眠，焦慮，性情急躁易怒，多飲，多食，大便干結不通，小便頻數，視物不清，停經3個月，神志清，精神可，舌質暗，苔黃膩脈沉弦。既往糖尿病史2年，間斷給予口服藥物鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖治療（具體劑量不詳）。婚育史：未婚，否認性生活史。體格檢查：血壓（BP）：136/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，精神可，查體合作。內科查體：未見明顯異常。神經科查體：未見明顯異常。婦科超聲提示：雙側卵巢呈多囊性改變。結合以上癥狀、體征及病史情況，診斷為郁證（下焦蓄血證）給予瀉熱逐瘀，方用桃核承氣湯加減：桃仁 15 g，酒大黃 8 g，芒硝 5 g，桂枝 6 g，炙甘草6 g，紅花 8 g，益母草 6 g，石菖蒲 15 g，郁金 15 g，遠志 10 g，酸棗仁 30 g，青礞石 30 g，5劑，每日 1劑，水煎服，大火煎煮，水開后轉為文火煎煮15～20 min，倒出藥汁，早晚分服。囑避風寒，慎飲食，節情志。

2018年10月25日2診，服藥后睡眠狀況有所改善，精神狀態較之前平穩，血糖控制不佳，神疲倦怠，多飲多食，口干口渴，大便略干，頻次正常，小便頻。查體：舌暗，苔薄黃，脈弦細澀。治療：守10月20日方去青礞石、石菖蒲，加生地15 g，麥門冬15 g，黨參 30 g，合歡花 9 g，牡丹皮 12 g，赤芍 9 g。5劑，水煎服，煎法及服藥注意事項如上。

2018年10月30日3診，服藥后，血糖控制良好，精神狀態平穩，睡眠良好，大便正常，小便頻，月經量少，色暗，有血塊。查體：舌暗，苔薄黃，脈沉弦澀。治療：守10月25日方加牛膝9 g，女貞子15 g，枸杞9 g，山藥6 g，山茱萸15 g。5劑水煎服，煎法及服藥注意事項如上。

2018年11月5日4診，服藥后，小便頻次正常，精神狀態良好，睡眠良好，舌苔薄白，脈象調，原方不動再進7劑。

按語：本病患者病情復雜，病邪較深，素體患有糖尿病3年，糖尿病在中醫屬于消渴，病機屬陰虛燥熱，陰液虧虛，虛熱內生，日久因虛致實，陰液虧虛，血行不暢，則內生瘀血，血行不通，郁而化熱，熱與血結，上擾心神，而致失眠焦慮，煩躁失眠，氣血瘀滯，熱與血結于下焦而致停經，而桃核承氣湯則可瀉熱逐瘀，使瘀熱下行，邪有出路，即“血自下，下者愈”。在治療郁證一類疾病時，不僅要注重行氣解郁，也要辨證分析患者是否有血瘀癥狀，及時活血化瘀，通暢血脈也有利于精神方面的疾病緩解，使神志清明。

李教授認為，腦與大腸有著密切的聯系。大腸傳導功能失調，邪熱內傳與腸內的糟粕相結而導致腑氣不通，燥屎內結時，可出現濁氣上逆，干擾清竅，而見頭痛、面赤，甚則神昏譫語等。《黃帝內經》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”揭示了魄門生理與五臟的關系，魄門即大腸，魄門的啟閉要依賴心神的主宰，肝氣的調達，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方不失其常。魄門既受五臟生理功能的制約，又能促進協調臟腑氣機升降，同時還反映了內在臟腑的狀況，充分體現了中醫的整體觀，臟腑的病變有時可以通過調控魄門的啟閉而收到療效，魄門本身的病變也可以通過調治五臟而得到痊愈，而魄門病變也可以提示臟腑功能狀態。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：“臟者，病在里，多滯九竅……中腑病者在表，多著四肢，其癥半身不遂，手足不中隨，痰涎壅盛，氣喘雷鳴，然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺。”可知便秘可以影響病情的深淺[5]，病情深則會進一步影響神志，因此在臨床中治療精神類疾病的患者時，要重點關注其大便的正常與否，大便通則病情較輕，不通應注重通便，使濁氣下行，邪有出路，病自得解。

2診服藥后，患者精神狀態有輕微改善，但血糖控制不佳，消渴癥狀沒有顯著改善，血糖控制不佳，大便雖下仍干，且神疲倦怠，多飲多食，口干口渴，可見患者陰液虧虛，日久而致氣虛故而神疲，舌苔仍黃，脈仍澀，說明仍有邪熱和瘀血，故加生地15 g，麥門冬 15，黨參 30 g，合歡花 9 g，牡丹皮 12 g，赤芍9 g，予以滋陰益氣，活血清熱。

3診服藥后，精神狀態已然良好，大便正常，月經色黑，有血塊，說明瘀血邪熱已有出路，病情慢慢見好，但小便仍頻，故加入牛膝9 g，女貞子15 g，枸杞9 g，山藥6 g，山茱萸15 g，瀉熱逐瘀，滋陰補腎。4診患者諸癥好轉，繼服原方，鞏固療效。諸藥合用，陰陽和調，補益與祛邪同用，氣血運行通暢，邪熱瘀血得以祛除，諸癥自愈。

2 討論

廣泛性焦慮癥屬于中醫“郁證”“虛煩”“不寐”“百合病”“臟躁”“奔豚氣”等范疇[6]，多為情志不暢、肝失疏泄所致，肝失條達，肝氣不疏，肝氣郁結，肝木乘脾土，上擾心神，進而誘發面紅口苦、易怒、煩躁等癥狀。中醫癥狀中主要可以分為以焦慮、擔憂、恐懼、膽怯緊張、煩躁易怒、易激動為主要表現的精神性焦慮，和以心悸、太息、胸悶氣短、坐立不安、睡眠障礙、口干、口苦為表現的軀體性焦慮，同時涉及抑郁情緒憂愁善感、興味索然。中醫治療廣泛性焦慮癥多從肝、心、脾等臟腑論治[7]。生理上肝主疏泄，調暢氣機，氣能行血，氣機通暢則血脈自通。心主血脈，主藏神，血能養神，血脈通暢有利于神志清明，《黃帝內經》有云：“心者，君主之官，神明出焉。”病理上若肝疏泄功能失常，肝氣上逆，氣血上沖，擾亂心神，則見神志失常，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則行氣厥，而血菀于上，使人薄厥。”

桃核承氣湯始見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”該方由桃仁、大黃、芒硝、桂枝、甘草組成。方中桃仁苦平，雖能活血化瘀但力量較弱，偏于血分；大黃苦寒，既能瀉下通便，亦能泄熱逐瘀；桃仁與大黃配伍，活血化瘀力量才能達到祛邪的功效；芒硝咸寒，直入血分，泄熱軟堅；桃仁、大黃、芒硝三者都屬于血分，且偏于寒涼，而本方精妙之處在于桂枝，既能溫通血脈，又可辛溫反佐，以防大黃、芒硝過寒凝血。該方主治下焦蓄血輕癥，邪熱與血相互搏結，致使氣血瘀滯，小腹拘急，心主血脈，血熱沖心，上擾神明，故神志錯亂如狂，而這里所說的如狂并非發狂，仍然存在理智，而桃核承氣湯主治下焦蓄血輕癥，熱與血初結，本病患雖有焦慮失眠煩躁易怒等精神方面的癥狀但仍不至于到發狂的地步。此外臨床上也應注重區分蓄血輕癥與蓄血重癥的癥狀特點，蓄血輕癥辨證關鍵在于小便利否，而“少腹滿”則是蓄血重癥的辨證關鍵。該方雖然藥味不多，卻配伍精妙，經過數千年的臨床應用，療效確切。

李教授在臨床治療中多強調六經辨證，本病患者大便不通，停經，舌暗，苔黃膩。“不更衣，內實，大便難者，此為陽明。”陽明為多氣多血之經，陽氣最盛，邪氣入里易從陽化熱，胃腸積滯與熱互結，腸實胃滿，熱邪循經上擾心神，故而失眠焦慮急躁易怒[8]。“陽明之為病，胃家實是也。”結合患者的典型癥狀故選用承氣湯類方，同時結合患者舌質暗，苔黃膩，脈沉弦，且停經多日，考慮患者有瘀熱互結之病機，故選用桃核承氣湯加減以泄熱逐瘀通腑，使大便得通，瘀滯得消。現代研究發現，胃腸道內壁存在豐富的神經元，構成腸神經系統，與顱腦系統相互作用影響，通腑可使氣血通暢，從而暢達一身氣機，使神志清明[9]。而關于蓄血部分，胡希恕老先生認為，這一條雖歸于太陽篇，但與膀胱并無關系，由于受科技發展的影響，古人思維認識存在一定局限性，但通過臨床辨證可發現，本病是血與熱積結于腹部，同時伴有精神焦慮不安的神志癥狀[10]。古人也將“瘀血”稱作“惡血”，認為晦惡之氣最易沖擊大腦，而神志類癥狀常由瘀血造成，故常用攻下瘀血來治療[11]。從六經辨證的角度，通腑泄熱與活血化瘀相結合，瘀熱從大便散，使熱清瘀散，心神得養，諸癥悉除。

在中醫范疇中，焦慮癥多由肝氣不疏所引發，臨床也多以疏肝解郁，養心安神為主，但本病患者卻不能僅僅從肝來論治，而應辨證論治，整體觀察。本病患者平素患有糖尿病，進而出現焦慮，選用桃核承氣湯對癥治療，既緩解了焦慮癥狀，也改善了患者消渴癥狀，血糖也得到了控制。糖尿病與焦慮癥雖屬不同的病種，但在此患者疾病發展過程中出現了相同的病機，相互影響，也是中醫“異病同治”的理論，也再次警示醫者臨床中一定要加強臨床辨證，達到精準辨證。在廣泛性焦慮癥的治療中，中醫多采用臟腑辨證和經方辨證，而劉保和教授提出疾病治療需要“抓主癥”[12]，針對疾病的根本，“治病必求于本”，這也符合精準醫學的要求，現在臨床方證主治部分癥狀羅列過多，不同方之間主治癥狀雷同，臨床上醫者很難區別應用，因而無法取得應有的療效。主癥是指存在于疾病始終，并決定疾病本質的癥狀。故此次緊緊抓住患者神志焦慮、停經、便秘主要癥狀，判斷患者為下焦蓄血證，希望能為廣泛性焦慮的中醫治療精準辨證提供新思路。

桃核承氣湯在現代精神類疾病治療中有廣泛的應用，其療效較好，且無明顯的毒副作用，但臨證時仍需辨證治療，隨癥靈活加減，切中病機，標本兼治，在中醫理論的指導下，筆者由此進行深入研究，以期能夠提高精神類疾病的臨床療效，辨治更多此類疾病。