25例新生兒壓力性損傷的原因分析及臨床護理對策

孫 黎

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU，廣東 廣州 510623）

壓力性損傷指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛[2]。壓力性損傷不僅會導(dǎo)致患兒病情加重，對于嚴重者甚至可引發(fā)繼發(fā)感染，還可引發(fā)醫(yī)療糾紛。在我院NICU發(fā)生壓力性損傷的患兒25例，發(fā)生率約0.83%。現(xiàn)對這25例新生兒壓力性損傷的原因進行分析并總結(jié)相關(guān)的護理措施和預(yù)防對策，以期為NICU護理人員預(yù)防與醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患兒，其中男14例，女11例；日齡12.5±0.6天，胎齡33.5±0.5周；早產(chǎn)兒18例，新生兒高膽紅素血癥3例，新生兒窒息2例，新生兒肺炎1例，新生兒驚厥1例；壓力性損傷發(fā)生部位：鼻部16例，枕部9例；Braden-Q量表評分17.5±3分。

1.2 原因分析

1.2.1 患兒自身因素

1.2.1.1 早產(chǎn)

早產(chǎn)兒皮膚柔嫩，鼻中隔易變形，如果鼻塞長時間壓迫鼻中隔前部皮膚，易導(dǎo)致鼻部皮膚破損和感染，嚴重時引起局部組織壞死[3]。我科的新生兒壓力性損傷早產(chǎn)兒占72%。營養(yǎng)不良也是易發(fā)生鼻部皮膚破損的相關(guān)因素之一。還有可能是因為低血壓引起的局部組織缺氧，或者是因低血容量或皮膚薄引起皮膚彈性降低，或者長期使用皮質(zhì)激素治療，這些均會導(dǎo)致鼻部皮膚破損甚至壞死。

1.2.1.2 昏迷、活動受限

因缺氧缺血、手術(shù)、機械通氣導(dǎo)致患兒意識障礙、自主活動減少或無自主活動。常見部位為枕部，其次為耳后、足跟部和足尖。我科發(fā)生的壓力性損傷25例中9例發(fā)生在枕后。新生兒頭部占了全身很大的比例，仰臥時枕部便成了主要的受壓點，稀少的頭發(fā)以及較少的皮下組織又增加了頭部對壓力和剪切力的敏感性，導(dǎo)致了枕部壓瘡的高發(fā)生率[4]。

1.2.1.3 皮膚水腫

我科壓力性皮膚損傷患兒中有1例患兒伴有嚴重的低蛋白血癥、有7名早產(chǎn)兒全身不同程度的體位性水腫。研究發(fā)現(xiàn)低血白蛋白發(fā)生壓力性損傷的機會要高于高水平的患者。同時低血白蛋白水平患者發(fā)生壓力性損傷后其愈合（即評分降低）的可能性降低，高血白蛋白水平發(fā)生壓力性損傷和壓力性損傷進展的可能性都要低于低血白蛋白水平的患者。

1.2.2 護理人員因素

1.2.2.1 沒有及時更換體位或者受壓部位

壓力性損傷的發(fā)生主要與壓力、剪切力和摩擦力上述因素有關(guān)．其首要因素是壓力。短時間的高壓力和長時間的低壓力均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。除了自身對身體局部的壓力外，還有來自外力。如呼吸機管道對前額、持續(xù)正壓給氧（CPAP）鼻塞對鼻中隔的壓力以及固定用彈力帽對耳后的壓力等[5]。我科發(fā)生壓力性損傷16例均是由于呼吸機鼻塞、鼻罩對鼻中隔及周圍組織造成持續(xù)性壓迫，影響局部鼻部皮膚的血液循環(huán)，以致壓力性損傷的發(fā)生。這與錢麗清的結(jié)論的一致。

1.2.2.2 缺乏合適的評估工具

新生兒壓力性損傷風險評估工具國內(nèi)尚處于探索發(fā)展時期，如Braden-Q評估工具并不適用于新生兒，尤其是極低出生體重兒，比如在營養(yǎng)評估方面，早產(chǎn)兒在出生后2周內(nèi)都有一定程度的生理性體重下降，營養(yǎng)維度方面無法勾選正常還是異常；關(guān)于活動度，新生兒都是臥床，不能有效地篩選出高危的人群：機械通氣、鎮(zhèn)靜的病人。應(yīng)考慮適用患兒胎齡、日齡特征選擇合適的評估工具，提高評估準確性[6]。

1.2.2.3 團隊合作及培訓(xùn)教育欠缺

很多的醫(yī)療器械均是由不同的人員操作，如果沒有做好交流和溝通，可能導(dǎo)致病人頭部長時間被電極壓迫，我科的壓力性損傷中有3例是因為24小時動態(tài)腦電圖后出現(xiàn)。由于新生兒的壓力性損傷進展快，頭枕部部位隱秘，部分護理人員因為臨床工作繁忙或者經(jīng)驗不足等原因，沒有及時發(fā)現(xiàn)枕部的壓力性損傷。

1.3 護理及預(yù)防措施

1.3.1 集束化的預(yù)防策略

新生兒壓力性損傷重在預(yù)防，減少壓力性損傷的發(fā)生不僅有利于患兒的康復(fù)，還可減輕護士的工作量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。護士根據(jù)個體情況予以評估后，篩選出高危人群，如所有有鼻塞、鼻罩的患兒需要針對性地給予集束化預(yù)防措施，如定期松解、鼻塞和鼻罩交替，定期評估鼻部皮膚，同時加強基礎(chǔ)護理等。

1.3.2 加強病情觀察和護理

高危部位，如枕部、鼻部的皮膚一定要定期查看并做好記錄，如有皮膚潮紅甚至皮膚破損情況發(fā)生，及時采取干預(yù)措施，對于上呼吸機的病人和鎮(zhèn)靜、循環(huán)不穩(wěn)定的病人，高級責任護士每天查房和督導(dǎo)，從臨床日常工作中進行層級指導(dǎo)，培訓(xùn)低年資的護士如何辨別和處理壓力性損傷，條件許可的醫(yī)院可以通過照相機對病人的皮膚進行動態(tài)的評估，為皮膚評估工具的開發(fā)和壓力性損傷的評估工具的開發(fā)積累素材和經(jīng)驗。

1.3.3 加強團隊合作

加強新生兒的營養(yǎng)管理、醫(yī)療器械檢查期間的管理等，壓力性損傷并不只是護士單個群體的工作，需要與醫(yī)生、呼吸治療師、輔助科室的檢查人員等做好溝通和交流，保證病人能得到及時、有效的救治。

1.3.4 積極尋找并制訂適宜新生兒的壓力性損傷評估工具

目前全世界的NICU都在大力推廣無創(chuàng)輔助通氣，使用鼻塞或者鼻罩的早產(chǎn)兒日漸增多，減少壓力性損傷的挑戰(zhàn)越加嚴峻，目前在用的評估工具并不能靈敏地篩選出高危的患兒，需要我們臨床護理工作者進一步探索和研究。

2 小 結(jié)

新生兒壓力性損傷與患兒自身疾病、醫(yī)療儀器使用、皮膚評估及壓瘡評估工具使用、人員教育和協(xié)作等因素有關(guān)[7]。我們應(yīng)對NICU的患兒進行全面的皮膚評估及壓瘡高風險篩查，對高風險的患兒積極運用集束化護理策略來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[8]，尤其是對早產(chǎn)兒鼻部的損傷及枕部的損傷應(yīng)該引起我們的高度重視。另外關(guān)于新生兒壓力性損傷的評估工具需要我們臨床護理工作者進一步發(fā)掘和研究。