B超引導下超微經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效觀察

楊金校 李建華 王鈞鈞 占鵬程 葉福增 趙永久

傳統經皮腎鏡術（PCNL）是目前治療上尿路結石的主要治療方法，具有結石清除率高的優勢，但也易出現出血、臟器損傷等并發癥，創傷較大。超微經皮腎鏡取石術（SMP）相對于傳統的PCNL，SMP具有創傷小、出血少和并發癥低等優點［1］。2017年6月至2019年2月本院采用B超引導下SMP治療直徑＜2.5cm腎結石、輸尿管上段結石等上尿路結石38例，臨床療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男21例，女17例；年齡31～72歲，平均（47.6±5.4）歲；腎盂結石5例，腎中盞結石5例，腎下盞結石16例，輸尿管上段結石10例，腎結石合并輸尿管上段結石2例；單發結石32例，多發結石6例；術前行體外沖擊波治療（ESWL）失敗19例，行輸尿管軟鏡（RIRS）失敗9例；經中盞穿刺22例，經下盞穿刺16例。結石大小14～25mm，平均（19.7±1.4）mm；結石 CT值 625～1450Hu，平均（1004±115.4）Hu；中度腎積水13例，輕度腎積水21例，無腎積水4例。尿常規白細胞異常17例，尿培養陽性3例，尿常規及培養正常18例。合并糖尿病5例，高血壓8例，腎功能不全3例。所有患者術前均常規行尿常規、中段尿培養、B超、KUB、CT等檢查，評估結石位置、負荷、CT值等。尿白細胞異常者予以足量抗生素3～5d，待尿常規正常后行手術治療；尿培養陽性者根據藥敏結果給予敏感抗生素治療1～2周，待結果轉陰后再行手術治療；未合并尿路感染者術前30min預防性使用廣譜抗生素。糖尿病及高血壓患者術前均控制血糖及血壓。合并腎功能不全者，術前予以口服“腎衰寧”等藥物護腎治療。

1.2 治療方法 全身麻醉下先行截石位，輸尿管鏡下向患側留置F5輸尿管導管，留置F18三腔導尿管，將輸尿管導管與導尿管用絲線綁扎固定。再采用俯臥位，B超實時定位下穿刺目標腎盞，可通過輸尿管導管內注入生理鹽水增加患腎積水程度利于穿刺，穿刺成功后留置導絲，沿導絲依次用F10～F14筋膜擴張器擴張通道至F14，沿導絲置入F14 SMP金屬鞘，建立經皮腎取石通道。經工作通道置入F7超微腎鏡，觀察集合系統結構并尋找結石，采用200～365μm鈥激光碎石，碎石功率為12～16W，將結石擊碎至＜3mm碎片，碎石屑通過接負壓吸引器的金屬“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶，術者可以通過閉合“卜”形鞘的短臂調壓孔增加負壓，加快碎石屑的排出。術中常規順行留置F6雙J管，不留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標 觀察患者手術時間、血紅蛋白下降程度、住院天數、手術并發癥、術后第1天及1個月結石清除率（結石清除標準為結石直徑＜4.0mm［2］）。

2 結果

38例均經單通道并一期行超微經皮腎鏡取石術。手術時間20～65min，平均（33.8±11.3）min；術后住院天數3～9d，平均（4.4±0.7）d；血紅蛋白下降5～26g/L，平均（10.9±3.4）g/L。2例術后出現發熱，1例出現腎周血腫合并發熱，均予以抗炎對癥治療后治愈，3例患者均為糖尿病患者。其余患者無嚴重出血、尿外滲、血氣胸、臟器損傷等并發癥發生，無輸血病例。術后第1天評估結石清除率為89.5%（34/38），術后1個月評估有2例殘石排出，結石清除率為94.7%（36/38）。所有患者術中均未留置腎造瘺管，無切口感染，術后4周拔除雙J管。

3 討論

對于一些ESWL及輸尿管軟鏡失敗的上尿路結石，由于腎臟為富血管器官，如果應用傳統PCNL雖能提高結石清除率，但也明顯增加了出血風險［3］。超微通道經皮腎鏡取石術是在傳統經皮腎鏡基礎上改良而來的手術方式，其取石通道更小，通常為F10～F14。第一代SMP器械包括外徑F7、工作通道為F3.3的超細腎鏡以及帶吸引功能的F10～F12 peel-away工作鞘，目前應用的第三代SMP器械設計將peel-away鞘改為F12～F14金屬鞘，避免了peel-away鞘容易受擠壓變形及影響腎盂內灌注液的回流等不利情況。作者應用第三代SMP治療直徑＜2.5cm腎結石、輸尿管上段結石等上尿路結石38例，手術時間20～65min，平均（33.8±11.3）min；術后住院天數 3～9d，平均（4.4±0.7）d；血紅蛋白下降5～26g/L，平均（10.9±3.4）g/L。手術時間和出血量均少于同期進行的傳統PCNL，住院時間縮短。有研究顯示，經皮腎鏡治療結石術后全身炎癥反應綜合征的發生率為8.6%～11.4%，部分患者進展為尿源性膿毒血癥，腎盂內壓過大、累積時間及手術過長均可顯著增加術后發熱和尿源性膿毒血癥的發生率［4］。本組中2例術后出現發熱，1例出現腎周血腫合并發熱，均為糖尿病患者，且手術時間均＞50min，術后予以抗炎對癥治療后治愈，未進一步出現尿源性膿毒血癥。考慮發熱可能與患者糖尿病史、手術時間較長有關，所以對于糖尿病患者術前需嚴格控制血糖，同時對于術前尿常規、尿培養陽性患者必須給予足夠的敏感抗生素治療，待尿常規、尿培養正常后再手術，控制手術時間。結石清除率是評估手術有效性的重要指標，輸尿管軟鏡治療腎下盞結石由于腎下盞漏斗部-腎盂夾角影響碎石效果，夾角越小，結石清除率越低。作者應用SMP治療16例腎下盞結石，均一次性清石。孫紅紅等［5］應用SMP技術治療38例腎結石患者，即時結石清除率達94.7%。本組術后第1天評估結石清除率為89.5%，術后1個月評估結石清除率為94.7%，與文獻報道相似。

通過本研究，作者總結SMP治療上尿路結石的幾點體會：（1）傳統經皮腎鏡通道較大，出血是其常見的并發癥，術中出血原因大多為假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎血管損傷、腎實質撕裂等。而SMP通道較小，損傷腎實質及腎血管的可能性變小，術中在B超引導下穿刺必須精準，擴張時采用旋轉式前行，寧淺勿深，擺鏡幅度不宜過大，均可減少術中出血。（2）由于術中有負壓吸引器的持續作用，腎盂內壓力明顯減低，減少了術后發熱及尿源性膿毒血癥的發生率。同時要靈活按壓金屬“卜”形鞘的短臂調壓孔，隨時調整腎盂灌注液回流速度，既減少腎盂壓力，又能保證手術視野。在負壓吸引器的作用下，碎石屑可快速從吸引鞘吸至收集瓶，減少了取石鉗的使用，加快了取石速度，縮短了手術時間。（3）在碎石過程中，如果碎石屑位于腎盞角落不易吸出時，可通過輸尿管導管注水造成渦流，改變碎石位置利于碎石吸出。（4）術中盡可能從結石邊緣開始進行蠶食樣碎石，避免將結石中間擊碎成碎塊后再進行二次碎石，導致碎塊結石漂移，影響碎石速度。（5）SMP術后不留置腎造瘺管，患者術后疼痛減少，住院時間縮短，恢復快。國內有學者報道術后不留置腎造瘺管和雙J管，做到“完全無管化”［6］。考慮血凝塊、碎石屑殘留可能導致的輸尿管梗阻，故仍常規留置雙J管，今后隨著技術的提高、經驗的積累，可以逐步做到“完全無管化”。（6）SMP作為PCNL及RIRS治療的補充，不適合大負荷的復雜結石和鹿角狀結石，手術時間過長，容易引起感染、腎周血腫、結石殘留等更多的并發癥，影響療效，故術前須嚴格掌握適應證。