袖狀胃切除術后GERD的修正治療淺析

章紀葉 王知非

作者單位：310053 浙江中醫藥大學（章紀葉）

310014 浙江省人民醫院（王知非）

肥胖是現代社會的流行病，減肥手術被認為是治療病態肥胖及其并發癥安全有效的治療方法。過去20年間，Rouxen-y胃旁路術（RYGB）因其低并發癥及減重效果持久并能改善肥胖并發癥如Ⅱ型糖尿病、高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停被認為是世界衛生組織治療病態肥胖的首選方法［1］。由于肥胖發病率的急劇上升導致替代治療策略的發展，2003年由Regan等［2］提出的腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）由于手術技術難度減低、手術時間縮短、療效確切得到了廣泛應用。盡管目前對于肥胖合并胃食管反流及肥胖合并Ⅱ型糖尿病的最佳減重手術方式存在爭議，但在一些報道中，這兩種患者選用LSG的比重已經超過了RYGB，而成為最常見的減肥手術［3-4］。研究表明，在病態肥胖患者中，多達50%的患者同時合并有胃食管反流病［5-6］，達15%患者同時合并食管裂孔疝［7］；而LSG術后新發胃食管反流（GERD）占18%～22%［8-10］，袖狀胃切除術可改善患者病態肥胖及肥胖相關并發癥，但會加重原有GERD癥狀，甚至引起新發GERD癥狀，其中部分患者可以通過服用質子泵抑制劑（PPI）改善癥狀，而對于PPI治療無效的患者，探討如何行修正治療，其臨床意義深遠。LSG術后產生GERD機制尚未明確，目前認為可能與食管下括約肌（LES）纖維束的破壞、膈食管韌帶破壞、HIS角破壞所致食管下段壓力降低及胃腔內壓力增加、胃順應性增加、胃排空延遲有關［11］。現將LSG術后難治性GERD的修正治療方式綜述如下。

1 Roux-en-y胃旁路術

通常，將LSG轉化成RYGB是控制胃食管反流癥狀強有效的方法，被認為是肥胖合并GERD治療的金標準［12］。之所以認為RYGB是解決SG術后GERD修正治療的有效解決方案，正是因為該手術可以同時解決肥胖和胃食管反流病兩個問題。Landreneau JP 等［13］報道了17例難治性GERD患者，將LSG轉化為RYGB，在隨訪的12例患者中，75%的患者表示GERD癥狀較前明顯改善。盡管較多文獻報道推薦RYGB作為LSG術后出現并發癥或二次減肥手術的修正，但是重復減肥手術的內在風險，及最初選擇LSG而不是RYGB的納入因素（比如炎癥性腸病，肝硬化，涉及小腸的嚴重的腹腔粘連和不愿意接受胃旁路手術者［14］）仍然存在，加上RYGB手術技術難度要求較高，手術時長及風險均較大，是否行RYGB仍需根據術者手術技術及患者手術指征個體化把握。

2 植入性磁環（Linx裝置）

Linx抗反流系統通過磁括約肌增強（MSA）以改善LES的功能。其原理為將一串帶有磁芯的鈦珠環放在胃食管（GE）連接處，通過磁珠之間的吸引力來抵抗食管下括約肌的一過性松弛，從而加強食管下括約肌張力。而每個磁珠可以相對運動，當食道蠕動時所產生的壓力大至可以破壞磁珠之間的吸引力從而使食物得以通過。當食管壓力下降時，小珠的磁吸引力再次將裝置拉回并維持括約肌張力［15］。Linx?抗反流裝置在美國于2012年3月被批準用于治療GERD。Kenneth Desart等［16］納入7例LSG術后出現難治性GERD患者，于2014年7月至2015年4月施行Linx?抗反流裝置植入。其LSG及Linx?磁環植入的間隔時間平均值及中位數分別為18.1個月和10.1個月。在磁環手術后2～4周，利用GERD-Q評分評估患者癥狀，所有患者反流、燒心、上腹部疼痛、飽脹感、吞咽困難、消化不良等癥狀的嚴重程度及頻率均較術前明顯改善，且差異有統計學意義。Bonavina等［17］的一項研究表明在行磁環置入后90%的患者在1年末停用抗反流藥物，2年后食管酸暴露90%達正常化，患者滿意度86%。文獻報道Linx手術可以減少食管酸暴露，改善胃食管反流病的癥狀，減少患者對抗反流藥物的需求，改善他們的生活質量［18-19］。磁環置入術后，患者可能出現進行性吞咽困難及無法進行磁共振檢查的風險，前者可以通過胃鏡下擴張來改善。因其并未植入進食道組織內，患者若出現嚴重吞咽困難，可行腹腔鏡手術取出［20］。國內首例磁環抗反流手術在上海胸科醫院完成，國內多家醫院也逐漸成立磁環中心，關于磁環確切療效及評估仍需大宗病例長期的隨訪和研究。

3 Stretta射頻治療

Stretta手術利用內窺鏡下傳送到胃食道交界處（GE）的溫度控制的射頻能量來控制LES的瞬態弛豫，并降低了GE連接處組織的順應性，有助于防止GERD［21］。目前認為其可能通過使局部食管神經受到損傷，降低黏膜敏感度，從而緩解癥狀；增加胃食管接合部肌壁厚度；改善胃排空功能；激活成纖維細胞和巨噬細胞，重建膠原結構，形成膠原蛋白收縮等機制控制GERD癥狀。文獻報道是治療GERD的安全和有效的方法，并發癥＜0.6%，主要包括射頻時黏膜損傷、出血和食管穿孔。Wolfsen和Richards［22］所進行的研究納入558例患者行Stretta手術，2個月內68.7%的患者GERD癥狀改善，手術1年后，改善率又增加了22.7%，僅8.5%的患者未得到任何改善。關于SG術后GERD的射頻修正治療研究報道較少，Nesreen K等［23］納入15例LSG術后GERD患者，Stretta前發現4例反流性食管炎（26.7%），鋇餐造影顯示2例（13.3%）較小食管裂孔疝，平均DeMeester評分為（27.9±6.7）分（95%CI，24.2～31.6）。LES測壓顯示食管下低壓患者14例（93.3%），平均壓力（7.5±2.7）mmHg。患者在LSG 9～64個月后接受Stretta手術。GERD健康相關生活質量評分（HR-QoL）初始平均為（42.7±8.2）分，術后6個月降至（41.8±10.2）分，差異統計學意義（P=0.8）；隨訪6個月，66.7%的患者對結果不滿意，僅4例患者癥狀有所好轉；1例出現并發癥，需內鏡下止血；1例患者在Stretta術后7個月再次接受Stretta，隨訪3個月未改善；2例患者Stretta術后8個月行Roux-en-Y胃旁路移手術。說明射頻治療對于單純GERD患者無論短期還是長期均有較好療效，同樣有文獻報道射頻治療對于胃旁路手術后出現GERD的癥狀控制效果不錯［24］，但對于LSG術后出現GERD，盡管上述結果報道射頻治療能減少術后6個月的PPI服用劑量，但對于反流癥狀和生活質量的改善不明顯。

4 食管裂孔疝修補術或腹腔鏡部分前壁胃底折疊（LAF/PCA）

對于合并食管裂孔疝的患者應在原有基礎上行食管裂孔疝修補術。因食管裂孔疝與胃食管反流病關系密切，裂孔疝修補能明顯緩解GERD癥狀。Abdelkader Hawasli 等［25］納入6例LSG術后難治性GERD患者，行腹腔鏡部分前壁胃底折疊。所有患者均有足夠的胃底組織性胃底折疊，術后所有患者的反流癥狀立即緩解，短期隨訪后1例患者癥狀復發。

此外，還有一些學者提出巧妙的解決措施，如術中預留部分胃底，行袖狀胃的同時行胃底折疊；術中合并食管裂孔疝修補。總之，作者認為，目前無一種方式的手術可以適用于所有患者的修正治療，應完善術前測酸、測壓、吞鋇造影、胃鏡等檢查后，根據患者是否合并其他疾病，先前行何種手術及自身意愿等多方因素綜合后個體化把握手術指征。尤其對于Linx磁環及Stretta射頻治療等新興技術的出現，一方面我們需要學習和接納新事物，嚴格把握行該手術的指征。另一方面，相對于傳統經典手術，其療效比較需要更長時間，更多樣本例數的隨訪。