空軍飛行人員白內障三焦點人工晶體植入術后放飛2例及航空醫學鑒定

杜向紅，劉 勇，姜彩輝，陳 威

空軍飛行人員因其復雜的飛行工作環境決定了其視功能有著更高的要求，為保證飛行安全，部分患有白內障的空軍飛行人員手術后應具備良好的遠、中、近視力。近年來隨著精準屈光性白內障手術時代的到來，與普通的單焦點晶體只能改善單一視力相比，新型三焦點人工晶體的出現解決了白內障術后遠、中、近視力同時能夠改善的問題[1]。盡管外軍已對多例白內障飛行員行白內障手術并成功放飛的案例，我國民航飛行員也有白內障術后特許飛行的成功案例，但對于新型三焦點人工晶體運用于患有白內障的軍事飛行人員卻鮮有報道。結合2例空軍飛行人員白內障三焦點人工晶體植入術后的臨床療效觀察，探討三焦點人工晶體在患有白內障的空軍飛行人員中的應用前景。

1 病例資料

例1，男，41歲，運輸機一級飛行員，總飛行時間7 000 h。自覺右眼視力下降3個月，于2019年3月28日就診于空軍特色醫學中心。查視力（C表）：右眼0.1（矯正不提高），左眼1.5；右眼晶狀體核性混濁伴后囊下鍋巴樣混濁。對比敏感度：右眼明顯低于正常，左眼在正常范圍。診斷：右眼年齡相關性白內障。右眼晶體混濁、遠視力不足，存在飛行安全隱患，具備手術指征。經本人及飛行人員醫學鑒定委員會討論同意后，于2019年4月4日在空軍特色醫學中心行右眼白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術。術中植入+21.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶體。術后第1天右眼遠視力（C表）1.0，中距離（80 cm，E表）視力0.8，近距離（33 cm，E表）視力0.5，術后第6天查右眼遠視力（C表）1.2，中距離視力0.8，近距離視力0.63。術后3個月，右眼遠視力（C表）0.9，-0.50 DC×150°矯正1.0；中距離視力0.4；近距離視力0.8；暗適應：27 s。對比敏感度：雙眼在正常范圍。色覺正常。經中心鑒定專家委員會討論，認為該飛行員白內障術后視功能良好且穩定，符合飛行員體檢標準，給予飛行合格醫學鑒定結果。放飛后6個月隨訪，該飛行員正常參加原運輸機飛行150 h，飛行過程順利，飛行適應性良好，僅訴夜晚右眼存在部分光暈現象。

例2，男，53歲，空中戰勤人員，總飛行時間8 000 h。2019年4月因左眼視物模糊6個月就診于空軍特色醫學中心。查視力（C表）：右眼1.5，左眼0.2（矯正不提高）；左眼晶狀體皮質混濁。診斷：左眼年齡相關性白內障。左眼晶體混濁、遠視力不足，存在危及飛行安全隱患，具備手術指征。經本人及飛行人員醫學鑒定委員會討論同意后，2019年4月17日行白內障超聲乳化摘除聯合三焦點人工晶體植入術，術中植入+23.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶體。術后第1天查：左眼遠視力（C表）0.9，中距離視力1.0，近距離視力1.0。地面觀察3個月后復查：左眼遠視力0.8，+1.25 DS矯正1.0，中距離視力1.0，近距離視力0.5對比敏感度：雙眼在正常范圍。暗適應：30 s，視野、色覺正常。經中心鑒定專家委員會討論，視力達標，矯正視力達標，視功能良好，飛行合格。術后6個月隨訪，患者飛行適應性良好。

2 討論

2.1 飛行人員白內障患病現狀 白內障作為眼科常見疾病，會對視覺功能產生不良影響，癥狀包括視力下降，對比敏感度降低，色覺異常，視野缺損等，這些都會對飛行安全造成威脅。白內障的發病率隨著年齡增加，1997年我國抽樣調查顯示50歲以上白內障的發病率為2.22%[2]。飛行人員也是罹患白內障的人群之一，除了常規年齡影響之外，還可能與其工作環境有關。有研究表明，長期慢性紫外線輻射與白內障關系密切[3]。飛行人員的工作環境多為飛機前端的座艙，飛機在高空飛行時，高強度紫外線及宇宙輻射的存在使飛行員接受電力輻射影響的風險加大。這使得飛行人員可能比普通人員更早的罹患白內障。王雷和梁艷闖[4]對2009—2010年共19 578名民航飛行員體檢，檢出54例白內障（0.28%），40歲以上飛行員檢出率為0.78%；可見隨年齡增加，白內障檢出率增高。隨著我軍飛行訓練加大、特許飛行年齡延長，如何更為有效維護40歲以上經驗豐富的飛行人員視力，減少因出現白內障停飛人數，成為了飛行人員眼科疾病精確診療的研究重點。盡管白內障是飛行人員檢出率較高的疾病，但不是飛行的絕對禁忌證，截至2018年9月美國航空醫學信息管理特許跟蹤數據庫系統顯示347名空勤人員被診斷為白內障，其中僅有70名飛行人員最終被停飛。

2.2 飛行人員植入人工晶體情況以及三焦點晶體的優勢及安全性 目前針對白內障治療方法是白內障摘除聯合人工晶體植入術，但以往研究發現飛行人員植入人工晶體后可能存在一定飛行風險，尤其是50歲以下的人工晶體飛行員。與相應的自然晶體飛行員相比，50歲以下的人工晶體飛行員的風險是3.72倍，而50歲以上的人工晶體飛行員的風險是1.41倍[5]。植入人工晶體后發生飛行危險可能與晶體后囊膜混濁、調節力下降、色覺異常及視野縮小等有關，影響飛行；也有可能是在航空環境中極端重力作用下，人工晶體有發生偏位的理論風險。但后來根據美國航空醫學咨詢部的記錄，在美國空軍執行飛行任務期間，目前還沒有發現有人工晶體發生位置偏移的現象。此外，動物模型在受到多達12倍的重力時，植入的人工晶體也沒有錯位的跡象[6]。近年來隨著人工晶體材料迅速改進，人工晶體光學效能大大提高，我國2013年曾報道4名民航飛行員白內障術后植入人工晶體，均成功放飛，無空中不適及事故征候反應[7]。

鑒于常用的單焦點晶體只能在某一距離形成良好視力，這也可能對飛行安全產生不利影響。近年來高質量多焦點人工晶體的問世及應用，使得術后視覺質量明顯改善。de Silva等[8]對多名分別植入單焦點晶體和傳統多焦點晶體的志愿者對比分析發現：2種人工晶體均可形成較好的遠視力，其中多焦點晶體的近視力更好；但多焦點人工晶狀體較單焦點人工晶體可能更容出現起眩光、光暈和霧視等現象。Law等[9]研究的新型三焦點人工晶體表明雖然術后最初一段時間容易產生光暈等問題，但隨著時間的推移，人們對光暈的感知能力會下降，從1個月時的80%下降到6個月時的40%。Kretz等[1]對38人（76只眼）的研究也表明3個月后患者對術后出現眩光、光暈等不適現象明顯減輕，此外，研究還表明三焦點晶體不僅讓患者獲得了更接近人的晶體的遠中近全程視力，還有良好的對比敏感度及立體視覺。Mojzis等[10]在2015年觀察研究了60人（120只眼）行三焦點人工晶體植入術后的視功能變化，術后1個月，遠中近視力，以及對比敏感度，波前像差、離焦曲線等指標均較術前明顯好轉。

與之前傳統的單焦點、多焦點人工晶體不同，新型的三焦點人工晶體擁有以下優點：改善中間視力、減少視覺干擾、所有照明條件下的高分辨率、瞳孔獨立性。本研究中飛行人員使用的新型三焦點晶體為在光學區附加+3.33 D近視度數，附加+1.66視中度數，這樣在視近、視遠都不影響的前提下還可以明顯提高中距離視力。同時遠中近焦點的光線分配為50%、20%、30%的非對稱光線[11]。當患者瞳孔變化時，各焦點分配光線強度相對穩定，從而實現擁有良好的夜間視力，有效地維護白內障術后視覺質量。

2.3 國內外飛行人員白內障醫學鑒定情況 美國《空軍特許飛行指南》[5]中指出：患有白內障的飛行學員、現役及非現役飛行員如晶體混濁影響視功能或進行性加重，則飛行不合格。如果混濁不明顯、視力下降不明顯，非進展性，則無需進行特許飛行鑒定。同時指南中還建議：白內障術后2～3個月可提交飛行結論評估，需提供IOL位置、遠近視力，屈光度，視野、低對比度視力等數據。1987年Mader等[12]報道了8例白內障摘除聯合IOL植入的美軍飛行員，全部取得了滿意的手術效果和矯正視力。1992年Moorman等[13]報道了24例美國空軍飛行員進行了白內障囊外摘除+后房型IOL植入術，術后視力均達到20/20以上，24例中僅1例因視力原因停飛，復飛率達到96%。與美軍不同，我軍飛行人員體檢標準規定：進行性晶體混濁影響飛行不合格。轟炸、運輸機飛行人員人工晶體植入后，經6個月地面觀察，視功能良好個別評定。但缺乏有關術后視功能評價的視力、敏感度等具體指標，且只能在術后6個月才能進行空勤結論。嚴重影響飛行人員恢復正常訓練的時間，制約飛行部隊戰斗力的維護；迫切需要依據據目前白內障人工晶體的研究進展來修正解決。根據2017年亞太白內障屈光協會指南認為白內障超聲乳化摘出聯合人工晶體植入術后2周角膜散光已穩定，術后2～4周即可進行最終驗光配鏡，無需等到術后3個月進行[14]。

澳大利亞民航安全管理局認為，多焦點隱形眼鏡和多焦點人工晶狀體會影響視功能，禁止此類應用于人員飛行[15]。針對此種情況，2018年Lenton[15]研究了13名多焦點人工晶體植入的受試者和12名單焦點人工晶體的受試者在飛行模擬器中進行模擬飛行的視功能，結果表明，2組受試者在視力及對比敏感度方面無顯著差別，多焦點組的光暈可能更明顯，但裸眼的中間視力及近視力多焦點組要好于單焦點組。這是對植入多焦點人工晶體的個體進行飛行模擬的首次研究。由于新型三焦點人工晶體較傳統多焦點人工晶體優勢更強，本研究對2例飛行人員白內障術中植入了新型的三焦點人工晶體后觀察其日間飛行不受影響，遠、中、近距離視力均滿意，符合軍事飛行標準。盡管1例出現夜間眩光現象，一定程度影響夜間飛行，但通過習服已有逐漸改善。

綜上所述，空軍飛行人員作為特殊群體，比普通人員對視功能的要求更高。不同于傳統多焦點人工晶體，新型三焦點晶體能夠滿足在空軍飛行人員安全飛行所需的遠、中、近視力及良好的對比敏感度，對于保障飛行安全及延長飛行年限均具有重要的意義；且由于白內障采用超聲乳化手術，切口小愈合快，術后散光很快穩定，因此，建議對空軍飛行人員白內障手術后3個月即可進行醫學鑒定，從而縮短飛行員間斷訓練時間，利于迅速恢復戰斗效能，從而有效維護飛行部隊戰斗力。