新生兒深靜脈置管并發心包積液的病例報道及文獻回顧

朱東喆，胡曉明，李 莉，鄭春華，王碧玉

深靜脈置管是國內外新生兒重癥監護室救治新生兒的常用技術，能建立有效、穩固的靜脈通路，從而實施靜脈營養支持、采血輸血、換血治療等[1]。深靜脈置管包括臍靜脈置管（umbilical vein catheter，UVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。UVC指由臍靜脈插入導管，其尖端定位于下腔靜脈，建立靜脈通道；CVC指直接放置于頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的導管。近些年來，隨著圍產技術的提高，早產兒、極低或超低體質量兒出生比例越來越高，UVC成為建立靜脈通道搶救治療的重要途徑。由UVC及CVC引起的導管相關性感染、移位、脫出等并發癥多有報道[2-4]，但并發心包積液較罕見。本研究就2016年12月—2019年9月間首都兒科研究所附屬兒童醫院新生兒科住院患兒行UVC或CVC置管后出現心包積液的5例病例進行分析，以提高臨床醫師對此并發癥的認識，提高救治水平。

1 病例資料

例1，男，G1P1，孕30+1周因“多胎、羊水少”外院剖宮產出生，三胎之大，出生體質量1 385 g，胎膜早破467 h，無胎盤、臍帶異常。Apgar評分1 min評10 分，5 min評10分，10 min評10分，因“早產兒，呼吸困難2 h”轉入我科。轉入后連接無創呼吸機輔助通氣（模式CPAP FiO221%，PEEP 6 cmH2O）呼吸平穩。查體：神清，精神反應弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩，未見吸氣性三凹征，心肺、腹部查體未見明顯異常。預防性輸注特治星抗感染、補液、保暖、監護等處理。生后5 h余行UVC。采用美國Utah Medical Products公司生產的3.5 Fr型臍血管導管，參照《實用新生兒學》第4版[5]：消毒臍部及其周圍皮膚，用無菌刀片在距臍部1 cm處將臍帶切斷，辨認臍靜脈。把含有肝素的生理鹽水針筒連接臍靜脈導管，使導管內充滿液體，在臍切面的“12點”處見一條腔大、壁薄的臍靜脈，導管逐步插入臍靜脈，插入深度為（體質量×1.5+5.6+臍帶殘端長度）cm，邊插邊抽回血，回血順利，則導管固定，行床邊X線攝片定位，該患兒體質量1 385 g，置管長度應為8.67 cm，實際導管內置8.5 cm。X線片提示臍靜脈置管前端平T7-8椎間隙水平。置管第2天完善超聲心動圖：新生兒動脈導管未閉（1.1 mm）。置管后常規輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第6天，監測超聲心動圖：心包積液（少量）（左室后壁處約2.1 mm，左室側壁處2.7 mm，右側側壁處約4.3 mm，心尖處約4.5 mm），予拔除臍靜脈導管并留置管端培養。拔除導管后第2天復查超聲心動圖提示心包積液較前減少，第5天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養無細菌生長。

例2，男，G1P1，孕30周，因“母重度子癇前期”外院剖宮產出生，出生體質量925 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評分1 min評7分（呼吸、肌張力、對刺激的反應各減1分），5 min評7分（呼吸、肌張力、對刺激的反應各減1分），10 min評8分（呼吸、肌張力各減1分）。因“早產兒，生后生活能力低下1 h”外院T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接無創呼吸機輔助通氣（模式BiPAP FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 10 cmH2O，Ti 0.5 s，f 40次/min）呼吸平穩，查體：神清，精神反應尚可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗，心腹查體未見明顯異常。予咖啡因興奮呼吸中樞、補液、保暖、監護等處理。生后3 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量925 g，置管長度應為7.98 cm，實際導管內置8.2 cm。X線片提示臍靜脈置管位置位于T7水平。置管后常規輸注補液、預防性輸注抗生素等治療。置管第4天，患兒出現間斷心率下降，最低至70次/min，刺激后可回升至正常。置管第6天，監測超聲心動圖：心包積液（微量），右房頂處約3.0 mm，右側室壁處約2.9 mm，卵圓孔未閉。予拔除UVC，拔除導管后第3天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養無菌生長。

例3，男，G2P2，孕38+5周，因“瘢痕子宮”外院剖宮產出生，出生體質量3 260 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常。Apgar評分1 min評10分，5 min評10分，10 min評10分。日齡8 d因“發熱3 d，腹脹2 d，便中帶血1 d”入院。查體：神清，精神反應可，發育可，前囟平軟，呼吸平穩，心肺查體未見異常，腹膨隆，觸韌，拒按，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音稍減弱，4次/min。末梢暖。予特治星聯合拉氧頭孢抗感染、禁食水、靜脈營養、保暖、監護等處理。患兒入院后腹脹進行性加重，入院第2天于全麻下行腹腔鏡探查示化膿性闌尾炎伴穿孔，術中切除化膿闌尾，并行右側鎖骨下中心靜脈置管，采用美國ARROW INTERNATIONAL INC公司生產的6.5F型深靜脈置管。術后第9天，患兒突然出現心率增快，最快至220次/min，呼吸困難、血氧降低表現，聽診心音遙遠，立即完善床旁超聲心動圖：心包積液（中-大量），全心受壓，右心較明顯，左室后壁處液寬約6.3 mm，左室側壁處液寬約5.6 mm，右室側壁處液寬約10 mm，右房頂部液寬約6 mm。射血分數69%。卵圓孔未閉。胸腔超聲提示左側胸腔少量積液，右側胸腔大量積液；腹腔超聲可見少量腹腔積液。立即行床旁心包穿刺、右側胸腔穿刺及腹腔穿刺，抽出35 ml白色乳糜樣心包穿刺液，15 ml胸腔穿刺液及少量腹腔穿刺液，同時拔除右頸CVC置管。送檢心包積液常規：白色渾濁，李凡他試驗（+），比重：1.005，白細胞4×106/L；生化：乳酸脫氫酶59 U/L，腺苷脫氫酶70 U/L，總膽固醇0.06 mmol/L，三酰甘油7.49 mmol/L，葡萄糖63.65 mmol/L，總蛋白定量4.8 g/L，涂片未見異常。穿刺后復查超聲心動圖：心包積液（極微量），右房頂處約3 mm，左室后壁處約3 mm，卵圓孔未閉，余未見異常。術后第11天監測超聲心動圖未見心包積液。CVC尖端培養無細菌生長。

例4，男，G1P1，孕28+1周，因“宮縮發動”外院剖宮產出生，試管嬰兒，雙胎之大，出生體質量1 110 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評分1 min評9分，5 min評9分，10 min評9分（均為膚色減1分）。因“早產兒，呼吸困難1 h”外院氣管插管連接T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接有創呼吸機輔助通氣（模式SIMV FiO221%，PEEP 6 cmH2O，PIP 14 cmH2O，Ti 0.5s，f 40次/min）呼吸平穩，查體：神清，精神反應弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見明顯異常。予表面活性物質氣管內注入、預防性輸注特治星抗感染、補液、保暖、監護等處理。生后4 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量1 110 g，置管長度應為8.76 cm，實際導管內置9.0 cm。置管后常規輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第3天，患兒突然出現心率下降，最低至60～70次/min，抽泣樣呼吸，血氧飽和度降低，聽診心音低鈍，立即予胸外按壓、更換氣管插管、擴容糾酸、血管活性藥物升壓等搶救，患兒心率回升至正常，仍有間斷血氧下降表現，置管第4天患兒臍周紅腫，拔除UVC。超聲心動圖：心包積液（中量），最厚處約7.8 mm。行床旁心包穿刺，抽出10 ml白色乳糜樣液體。送檢心包積液常規：渾濁，李凡他試驗（+），比重：1.005，白細胞 2×106/L；拔除導管后第2天復查超聲心動圖未見心包積液。臍靜脈管端培養無細菌生長。

例5，女，G1P1，孕32周，因“母妊高癥”外院剖宮產出生，出生體質量1 620 g，無胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar 評分1 min評8分（呼吸、膚色各減1分），5 min評9分，10 min評9分（均為呼吸減1分）。因“早產兒，生后呼吸困難3 h”外院氣管插管連接T-組合復蘇正壓通氣下轉入我科。轉入后連接有創呼吸機輔助通氣（模式SIMV FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 18 cmH2O，Ti 0.4 s，f 40次/min）呼吸平穩，查體：神清，精神反應可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見明顯異常。予預防性輸注拉氧頭孢抗感染、咖啡因興奮呼吸中樞、補液、保暖、監護等處理。生后5 h余行UVC。臍靜脈型號及操作標準同例1。該患兒體質量1 620 g，置管長度應為9.03 cm，實際導管內置9.5 cm。X線片提示臍靜脈置管位于T7水平。置管后常規輸注補液、輸注抗生素等治療。置管第2天，患兒突然出現心率下降，最低至90次/min，血氧飽和度降低至80%，聽診心音尚有力，立即予生理鹽水擴容，多巴胺及多巴酚丁胺泵維等搶救，床旁超聲心動圖：心包腔內少量積液，心尖部5.2 mm，左室側壁處約5 mm，心底部約8 mm。予拔除臍靜脈置管，患兒心率、血氧可回升至正常。拔除置管后第2天復查超聲心動圖示微少量心包積液，后監測超聲心動圖示較前逐漸吸收。臍靜脈管端培養無細菌生長。

2 討 論

目前，UVC在危重新生兒救護及治療中有操作及實施方便、可迅速建立靜脈通路等優點，被國際新生兒復蘇指南推薦使用，可以減少患兒反復穿刺及外周靜脈穿刺發生輸液外滲并發癥風險[6]。CVC則有放置時間長、可測定中心靜脈壓等優點。UVC及CVC導管位置過深可引起心臟并發癥，如心律失常，心包積液、心包填塞等[7]。美國麻醉醫師協會（ASA）的投訴委員會數據庫的數據顯示，在深靜脈穿刺時，造成心包填塞的概率為0.3%，其他文獻報道深靜脈穿刺造成心包填塞概率0.001%～1.400%，一旦發生，不及時識別及處理，病死率高達47%～100%[8]。

正常兒童心包腔內有少量漿液，在心臟活動時起潤滑作用。當心包積液量增加，可引起心輸出量下降，循環障礙，嚴重影響血流動力學。心包積液驟增或過多時，可出現循環衰竭，產生心包填塞癥狀。感染性疾病、內分泌系統疾病、血液系統疾病、先天性心臟病、心臟手術術后，及導管相關的物理因素均可導致心包積液。心包積液可分為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性等類型[9]。本研究報道的5例均無內分泌異常、代謝異常、血液系統疾病等，無心臟手術病史，病原學檢查除外嚴重感染性疾病。

本研究4例為早產兒，生后不久行UVC；1例為足月兒，闌尾炎切除術中行右頸CVC。5例患兒置管后常規輸注靜脈營養液，其中1例常規行超聲心動圖提示心包積液，另外4例突發病情變化，表現有心率增快或下降、呼吸困難、血氧降低，急查心臟彩超提示心包積液，無明顯心臟結構發育畸形，基本可排除先天性心臟病所致。4例UCV患兒正壓通氣，通氣參數均在標準參數值之內，且拔除UVC后病情迅速好轉，復查超聲心動圖心包積液均吸收良好而正壓通氣持續進行，第3例未進行機械通氣，故排除正壓通氣引起心包積液可能性。2例患兒行心包穿刺，穿刺液為乳白色，細胞數不高，葡萄糖及蛋白定量明顯升高，考慮為高滲液體外滲所致而非先天性心包乳糜積液，且患兒拔出深靜脈導管心包穿刺排液后未行其它治療，積液未再度出現。綜上所述，除外感染性因素、先天性心臟病、其他系統疾病等心包積液的危險因素后，文中5例病例均高度懷疑與置管相關。由于國內罕見不明原因UVC所致心包積液個案報道，這5個病例集中報道既有尋找原因的目的，又提示臨床醫師遇有深靜脈置管患兒病情出現不能解釋的快速惡化時，應考慮靜脈置管后并發心包積液和心包填塞的可能，這是一種少見但可迅速致命的并發癥，及時診斷并處理可以挽救患兒的生命。

排除先天性疾病和感染性疾病，新生兒心包積液發生在置管期間，無論如何不能排除二者的相關性。探究其發生原因，是否和早產兒、極早產兒血管發育不良有關，因早產兒剛出生時內環境尚不穩定，血管壁薄且通透性高，耐受性差，置管幾天后導致深靜脈輸注高滲性液體的物理性心包積液。目前UVC及CVC的輔助引導方法有2種，一種是盲插X線定位，一種是實時超聲引導。由于4例早產兒為轉入我科后需快速建立靜脈通路時的急救操作，1例足月兒為化膿性闌尾炎術中置管，故均未行實時超聲引導，采用盲插X線定位，插管的實際數值與理論數值誤差較小（0.17～0.47 cm），但是對于這些早產、極早產的低體質量、極低體質量兒來講，若置管時導管尖端未能達到上下腔靜脈，極易造成導管滲液，任何偏差都有可能導管異位帶來不良后果。因此，非搶救病例、實際操作時間允許的情況下，建議臨床醫師在實時超聲引導下置管。此外，由于回顧性病例的局限性，其中3例患兒沒有對積液性質進行檢驗，2例患兒化驗積液性質其中1例缺乏葡萄糖濃度證據，僅有例3化驗結果可明確積液與注入營養液成分相同。需要臨床進一步提供證據共同尋找致病原因和機理。

為了減少深靜脈置管導致心包積液的發生，置管過程中使用B超定位。超聲定位可實時動態觀察導管插入深度、位置、是否有反折，發現置管受阻的原因，并隨時監測導管位置變化，做到精準導航，且可通過術前超聲測量值預判導管置入深度來協助判定導管頂端的位置[10]。近些年來，隨著醫療技術的發展又產生一種新的置管方式，經外周中心靜脈置管，是指經外周靜脈穿刺插管，導管尖端定位于上下腔靜脈，為患兒提供中長期或刺激性藥物的輸液治療新置管方式，多應用于早產、極早產患兒治療中，但注意出生24 h內的新生兒PICC置管滲液并發癥高[11-12]。

深靜脈置管可并發心包積液，臨床上置管后突然出現心率快、呼吸困難、血氧下降等表現，常規并發癥無法解釋時，需考慮置管所致心包積液甚至心包填塞可能，應立即搶救。此類患兒一旦拔出UVC及CVC，經有效的對癥支持治療，預后良好。在UVC及CVC置管時應提倡實時超聲引導，精準導航，對于新生兒尤其是早產兒、極早產兒置管時間、輸注液體濃度都應該進一步研究。