復雜后循環顱內段動脈粥樣硬化性病變的診療進展

徐子奇

約20%的缺血性卒中發生在后循環區域，而動脈粥樣硬化則是造成后循環血管狹窄/閉塞的最常見原因[1]。因后循環卒中常表現為頭暈、步態不穩等不典型癥狀，常錯過最佳治療時間，造成災難性的臨床結局。新英格蘭醫學中心后循環登記研究結果顯示，后循環動脈粥樣硬化性病變常表現為多發性病變，如串聯病變、長段病變及路徑迂曲病變等，造成后循環動脈粥樣硬化性病變臨床復發率高、介入手術治療困難[2-4]。為此，本文對后循環復雜性動脈粥樣硬化性顱內段病變的研究情況做一綜述。

1 復雜后循環病變的影像分型和臨床定義

Mori分型是目前國內外通用的顱內動脈狹窄的影像分型，用于預測血管內治療的成功和并發癥的發生情況[5]。該分型根據狹窄血管的結構和顱內血管成形的經驗將狹窄血管長度和幾何形態分為三型：A型，狹窄長度≤5 mm，狹窄同心和中等程度的偏心；B型，狹窄長度≤10 mm，狹窄極度偏心，中等成角；C型，狹窄長度＞10 mm，極度成角（＞90°）。姜衛劍教授[6]提出顱內動脈粥樣硬化病變的LMA分型（classifications of Location，Morphology and Access），即部位（Location）、血管病變的形態學（Morphology）和徑路（Access）分型。

基于以上分型，筆者認為復雜后循環病變主要包括以下幾種情況：首先，Mori分析的C型是目前比較公認的復雜顱內病變，血管內治療手術難度大，并發癥的發生率高；其次，椎基底動脈的閉塞性病變也是目前后循環介入處理需挑戰的問題；再次，合并嚴重迂曲的血管路徑顱內段椎基底動脈的病變；最后，雙側椎動脈的管徑及病變分布情況，臨床常見非優勢側椎動脈閉塞，這是患者呈現基底化的椎動脈，此時的椎基底動脈的病變的手術風險顯著增加。同時，在上述后循環病變時同時需考慮側支循環的情況，側支循環不佳會增加手術風險。

2 后循環結構的解剖獨特性和變異性

完整的后循環血管解剖包括兩側椎動脈、基底動脈、兩側大腦后動脈和小腦供血的3對血管（小腦后下動脈、小腦前下動脈和小腦上動脈）。在這些血管中基底動脈處于核心位置是整個后循環血流的樞紐呈現“獨木橋”樣結構，研究表明急性基底動脈閉塞患者死亡率高達80%[7]，由此可見其重要性。

然而后循環的血管解剖存在多種解剖變異性：首先，椎動脈的管徑變異；當一側椎動脈的管徑大于對側0.3 mm，則定義為優勢椎動脈[8]。研究發現約45%的患者左椎優勢，約25%的患者右椎動脈優勢，僅約30%的患者為等勢椎動脈[9]。研究結果已經發現椎動脈管徑的不同會造成基底動脈的迂曲而增加非優勢側小腦梗死和優勢側腦橋梗死的風險[10]。其次，椎動脈顱內段常表現為發育不良或缺如（顱外段椎動脈直接延續為同側的小腦后下動脈）[11]；最后，兩側大腦后動脈常為胚胎型大腦后動脈，即大腦后動脈血流來自于頸內動脈，此時大腦后動脈P1段的缺如，若合并椎基底動脈狹窄時血流則無法逆流代償基底動脈[12]。

3 后循環動脈粥樣硬化性病變的危險因素及發生情況

由于研究人群、檢測手段的差異造成目前文獻報道癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的人群患病率從20%到50%不等，無癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄的發生率為3%～82%[13]。但目前公認的是亞洲人群尤其是中國是顱內動脈粥樣硬化的高發地區，中國的流行病學數據顯示，顱內動脈狹窄的發生率約為46.6%[14]。流行病學研究證實年齡、種族、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒等危險因素與顱內動脈粥樣硬化的發生具有相關性[13]。深入的研究發現，與前循環病變相比，基底動脈狹窄的患者年齡更大且高脂血癥的發生率更高，椎動脈狹窄的患者合并冠心病的比例更高[15]。來自韓國的前瞻性研究表明，糖尿病是后循環動脈粥樣硬化患者的獨立危險因素[16]。由此可見，前后循環血管動脈粥樣硬化的危險因素的分布存在區別，這有助于指導我們臨床對危險因素的控制。

4 后循環動脈粥樣硬化性卒中的病理生理特點

由于顱內外動脈在解剖結構和血管壁代謝機制上均存在明顯區別，顱內動脈粥樣硬化斑塊的特點與顱外斑塊也存在明顯不同。病理研究認為富含脂質成分、斑塊內出血、新生血管形成以及巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤為不穩定性斑塊，與缺血性事件之間密切相關[13]。椎動脈顱內段是顱外段過渡為顱內段移行區，解剖結構與顱外段不同，活動度較大，內膜容易受損，可能是造成椎動脈顱內段常見鈣化的原因。此外，新英格蘭醫學中心后循環登記研究發現椎動脈顱內段病變更傾向為長段病變[3-4]。顱內段椎基底動脈粥樣硬化性病變通過載體動脈堵塞穿支、動脈到動脈栓塞、低灌注及混雜機制造成腦梗死。相較于前循環，后循環的梗死機制較難確認，尤其是低灌注機制。目前研究認為低灌注機制在后循環梗死的機制中和動脈到動脈栓塞機制存在協同作用[17]。

5 復雜后循環病變的側支循環

后循環顱內段病變后會啟動多種側支代償途徑維持腦供血：首先，后交通動脈開放：雙側頸內動脈通過后交通動脈向后循環代償，這是最直接有效的側支代償途徑；同時胚胎型大腦后動脈的解剖變異雖可保證大腦后動脈的供血，但這種變異會削弱對基底動脈的供血流量；其次，當一側椎動脈顱內段病變時，對側椎動脈可以提供血流，維持基底動脈的供血，此時的椎動脈可以稱之為基底化的椎動脈；再次，小腦后下動脈與小腦前下動脈、小腦上動脈的溝通代償供血[18-19]；最后，脊髓前動脈、脊髓后動脈，椎動脈的頸部肌支和腦膜支、大腦后動脈的軟腦膜支均可以通過吻合支提供血流代償[20]。

6 復雜后循環病變的影像學評估

目前針對血管的影像評估主要包括血管腔影像（包括MRA、CTA和DSA）和血管壁影像（高分辨MRI）的評估。管腔影像學包括MRA、CTA以及DSA。TOF-MRA無需注射對比劑，研究顯示其對腦動脈狹窄的敏感性為79.8%～99.3%，特異性為91.1%～97.7%[21]。與全腦DSA相比，TOF-MRA對病變的狹窄程度存在夸大效應，此外對于血管鈣化病變顯示不佳[22]。CTA利用碘對比劑對血管病變的展示，可以多角度展示病變，對于血管壁鈣化的顯示優于磁共振血管成像，但是對比劑可能造成腎損害，同時存在放射性損害。研究顯示CTA對顱內椎基底動脈狹窄診斷的敏感性為100%[23]。DSA是目前評估血管的金標準，其最大的優勢為可以動態觀察病變的情況，不僅可以提供病變的信息，同時可以明確側支循環和代償情況。比較研究發現，診斷顱內段動脈的狹窄和閉塞性病變，相對于MRA，CTA具有更好的敏感性和陽性預測價值，而且CTA具有較好的一致性[24]。對于后循環狹窄/閉塞性病變導致血流速度下降時，CTA對于后循環病變的評估價值優于DSA。管腔影像評估確立了狹窄程度和側支循環兩個因子對于卒中二級預防的參考和指導價值。

血管壁影像學是近年發展起來的影像評估技術，實現了在體展示血管壁結構和病變，且對病變的顯示與病理活檢結果存在一致性。血管壁影像參數主要包括斑塊成分（出血和鈣化）、斑塊分布、斑塊強化、管腔重構及斑塊負荷[24]。高分辨MRI對斑塊分布及性質的評估有助于臨床判斷缺血性卒中的梗死機制，以指導臨床制訂二級預防方案[25]。與前循環相比，后循環血管具有更高的陽性重構指數和斑塊負荷，此特點與下游血管的卒中發生率密切相關[26]。同時研究發現，基底動脈斑塊內出血[27]、斑塊強化與腦梗死事件之間具有明顯的相關性[28]。

除了在血管結構方面的影像技術的進步，近年來愈來愈關注狹窄后腦血流灌注的情況。灌注成像是最早應用于評估腦血流量的影像手段，但灌注成像在評估后循環區域時存在局限性，不能準確地反映后循環腦灌注情況[29]。定量磁共振技術是近年來出現的腦血流評估手段，研究發現當狹窄率≥80%或者串聯病變時下游血流會明顯下降，這種現象與卒中復發密切相關[30]。

7 復雜后循環動脈粥樣硬化病變的臨床治療

后循環病變的臨床治療包括急性期的再灌注治療和二級預防。相對前循環，針對后循環的急性期再灌注治療的臨床研究也在進行中，臨床治療證據也越來越多。一項回顧性研究分析了38例起病在12 h以內的急性基底動脈閉塞的患者，給予動脈內介入治療包括機械性取栓和溶栓治療，34例（89.5%）患者獲得良好再通，19例（50%）患者獲得了良好預后，2例（5%）患者出現癥狀性顱內出血[31]。

在二級預防方面，藥物治療和介入治療是目前二級預防的常用治療手段。抗血小板治療、他汀治療以及控制危險因素是目前二級預防的基石。華法林與阿司匹林對癥狀性顱內動脈狹窄的比較研究（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）提示，即使給予強化的抗血小板治療，癥狀性重度顱內動脈狹窄的卒中復發率仍高達25%左右[32]。在支架vs強化藥物治療對顱內動脈狹窄卒中預防研究（Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）中結果提示藥物治療優于介入治療，但即使給予強化藥物治療，三年隨訪藥物治療組的卒中復發率仍高達15%左右[33]。可見內科藥物治療針對復雜、高危患者的臨床治療效果仍存在局限性。總結上述研究發現，這些研究中的治療策略參考要素為顱內動脈狹窄程度，未涉及側支循環及斑塊性質的影響，這可能是導致這些研究得出介入治療陰性結果的部分原因。自2015年以來一系列血管內治療研究陽性結果的發表提示對于高危患者顱內動脈狹窄的介入治療是有效的。中國的多中心登記研究顯示癥狀性顱內動脈狹窄且側支循環不佳的患者接受介入治療圍手術期并發癥的發生率僅為4.1%和2%[34-35]，明顯優于SAMMPRIS研究，也進一步證實了對于顱內動脈狹窄介入治療是安全有效的。

8 總結和展望

復雜后循環顱內段動脈粥樣硬化性病變具有較高的卒中復發率，在治療上，藥物治療是基礎的治療手段，但單純的藥物治療往往效果不佳，這時候需要考慮采取血管內治療；在精準影像評估下選擇合適的血管內治療患者是當前的發展趨勢，這可以顯著改善藥物治療效果不佳患者的預后。由于復雜后循環病變本身及血管路徑等解剖因素的復雜性，使得介入手術本身具有一定的難度，但伴隨介入器材及精準影像學的發展，將會很好地克服介入治療中的這些困難。