慢性失眠的診斷和認知行為治療進展

盛 祺

（江蘇大學附屬昆山醫院，江蘇 昆山 215300）

慢性失眠是一種常見的睡眠障礙，其發生率在6%-10%，在女性和老年人群中更為常見[1-3]。慢性失眠會引起日間功能受損，如疲勞、注意力和記憶力減退、易怒等，從而影響工作、學習、人際交往等，也會增加工作場所意外和交通意外的風險[4]。

1 慢性失眠的診斷

關于慢性失眠的診斷，國際上常用兩大診斷標準，即美國《精神障礙診斷與統計手冊》第五版（DSM-5，2013年）[5]和《睡眠障礙國際分類》第3版（ICSD-3，AASM，2014年）[6]。DSM-5與之前的版本不同之處在于取消了原發性失眠和繼發性失眠的區分，ICSD-3同樣使用“共病性失眠”來替代“繼發性失眠”，只要患者存在持續、頻繁的失眠癥狀，均診斷為慢性失眠，不論是否存在潛在共存疾病，如精神障礙、內科疾病或物質使用等[6]。

ICSD-3對于慢性失眠的診斷，很大程度上遵循了DSM-5，即有充足的睡眠機會和環境，而出現難以入睡、維持睡眠困難或比期望時間早醒，至少每周發生3個晚上并持續3個月及以上，并伴有日間功能受損。病程小于3個月，則被視為急性失眠，急性失眠非常普遍，不需要在所有情況下都進行特定治療[7]。

2 失眠成因的3P模型

失眠成因的3P模型是由Spielman[8]等人于1987年提出，是目前關于慢性失眠最明確的而且被廣泛引用的病因學理論，該理論認為失眠的病因包括三大因素，即前置因子（Predisposing Factor）、誘發因子（Precipitating Factor）和持續因子（Perpetuating Factor）[8]。前置因子指容易產生失眠的個人特質，例如遺傳因素、人格特征（如神經質、完美主義）等。誘發因子指導致失眠開始發生的事件，例如壓力、輪班工作、退休等。持續因子指讓失眠長時間維持下去的因素，例如長時間臥床、增加日間小睡時間等，盡管這些行為看似合理，但從長遠來看，卻會降低睡眠壓力并可能導致慢性失眠。

3 慢性失眠的非藥物治療

失眠的認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy For Insomnia，CBT-I）。

CBT-I作為一種綜合的心理治療方法，主要圍繞著改善持續因子而開展治療的，即通過改變患者的不良睡眠行為和對睡眠的錯誤認知來達到治療目的。與藥物治療相比，CBT-I安全并長期有效[9]。美國醫師學院（ACP）于2016年制定的慢性失眠的治療指南中指出[10]，所有成人患者都應接受CBT-I作為治療慢性失眠的第一步，如果單獨使用CBT-I不能改善失眠，ACP建議支持將藥物治療作為二線治療手段。

失眠的認知行為療法（CBT-I）最常用的方法包括：心理教育/睡眠衛生，放松訓練，刺激控制療法，睡眠限制療法和認知療法[11]。由受過訓練的臨床治療師在6-8次面對面訪談中（單獨或以團體形式）應用CBT-I。

3.1 心理教育/睡眠衛生(Psychoeducaton/Sleep Hygiene)

心理教育/睡眠衛生是通過健康宣教來改善患者的睡眠行為、生活環境等，是實施其他CBT-I療法的基礎，訪談初始便可應用。

心理教育/睡眠衛生包括以下基本內容：避免躺床時間過多，睡到第二天有精神即可；每天早晨固定時間起床；經常鍛煉并形成規律；臥室環境舒適且溫度適宜，避光光線和聲音干擾；飲食規律，不要空腹上床；入睡前避免大量飲水，避免咖啡、酒精等物質的攝入；避免睡前吸煙；不要在床上思考問題；避免努力入睡，會適得其反；不要反復看時間；避免日間小睡。

3.2 放松訓練(Relaxation Therapy)

放松訓練是指使機體從緊張狀態松弛下來的一種練習過程，可降低入睡前清醒系統的興奮性。常見的放松訓練包括：漸近性肌肉放松、腹式呼吸、生物反饋、意象聯想、冥想等。

3.3 刺激控制治療(Stimulus Control Therapy)

刺激控制療法是一組行為指令，旨在使床/臥室和睡眠重新關聯，并重新建立一致的睡眠-醒覺時間表[12]。作為單一療法有可靠的臨床效果。

刺激控制療法的程序在向患者解釋其原理后，給予下列規則：①只有感到困倦時才上床睡覺。②除了睡覺和性生活，不要在臥室和床上進行讀書、看電視、吃東西、思考等活動。③躺在床上15～20分鐘后仍無法入睡，則離開臥室做一些放松的活動，直到困倦時再次上床。④如果仍睡不著，繼續回到上一個步驟。⑤每天早晨固定時間起床。⑥避免日間小睡。

3.4 睡眠限制療法(Sleep Restriction Therapy)

睡眠限制療法是一種旨在減少臥床時間以達到實際睡眠時間，提高睡眠效率的方法[8]。其基本方法是根據患者記錄的睡眠日志，限制患者的臥床時間接近于患者的實際睡眠時間，當睡眠效率超過85%-90%后，可逐漸延長臥床時間。當治療老年人時，標準可適當下降。在實施之前需要詳細向患者解釋其原理，以提高患者的依從性。

3.5 認知療法(Cognitive therapy)

認知療法是一種心理學方法，旨在改變患者對睡眠的錯誤觀念和態度。認知療法適用人群廣泛，特別是對失眠存在不當認知的患者。認知療法主要采用認知重建[13]等方法。

4 未來展望

失眠的認知行為療法是公認的慢性失眠的一線治療方法，遠期效益更優于藥物治療。但由于時間、金錢成本以及專業從業人員的短缺，實施起來并不容易。CBT-I的廣泛實施將是未來的主要挑戰。這需要培養大量的睡眠行為醫學背景的治療師以及非睡眠醫學背景的專業衛生從業人群，如護士群體。除了開展標準的CBT-I之外，也可引入簡短CBT-I、線上CBT-I等其他治療形式，讓更多的慢性失眠人群獲益。