鼓膜穿刺術不良事件分析及干預措施

黃 艷

（陸軍特色醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042）

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥。但在臨床實際工作中因操作者經驗不足導致穿刺失敗或治療效果欠佳的案例屢見不鮮。為提升專科技術水平，提高治療效果，現將鼓膜穿刺術潛在風險及干預措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月～2019年3月期間，我科門診確診為分泌性中耳炎，實施鼓膜穿刺術聯合鼓室注藥576例。其中男性317例，女性259例，最大年齡79歲，最小年齡6歲。

1.2 方法

患者取側坐位或仰臥位，患耳面向操作者，調節鵝頸燈光源，耳鏡擴張外耳道口，充分暴露穿刺術野，常規麻醉、消毒后于鼓膜前下象限刺入，固定針柄，輕緩抽吸積液，將近體溫的藥液緩緩注入鼓室腔，注藥畢將患耳朝健側傾斜45度，使圓窗龕浸浴在藥液中，約30分鐘后起身，予無菌棉球堵塞外耳道口。

2 不良事件分析及干預措施

2.1 患者心理因素

由于鼓膜解剖位置特殊，分布有各種神經纖維，穿刺會引起敏感疼痛，患者會因此恐懼和焦慮，做出不配合行為，從而增加了操作難度和風險性。因此，患者能否正確認識疾病、克服心理恐懼，是順利實施鼓膜穿刺術的關鍵。對策：簽署知情同意書，做好病人心理疏導，將其家屬也納入心理干預中。

2.2 操作者因素

操作者專業知識水平和穿刺技術嫻熟度也是成功的關鍵要素。操作者應熟知解剖學相關知識，了解穿刺禁忌，做好風險把控。

2.2.1 積液殘留

臨床上主要采用單孔鼓膜穿刺聯合鼓室注藥治療。由于鼓室內壁有多個凸起和小凹，致使積液難以抽吸徹底，且殘留的積液容易再次堵塞原針孔，抽液后中耳腔呈負壓狀態，咽口閉合，外界空氣難以進入，若不改善中耳氣壓差，將再次形成積液，周而復始難以解決根本問題。對策：改用雙孔鼓膜穿刺聯合鼓氣治療[1]，能夠規避單孔治療的缺陷。

2.2.2 注藥不暢

鼓室注射藥物時如阻力感強，同時伴耳部脹痛不適時，切不可貿然處之。對策：若為穿刺針斜面貼合鼓室壁所致，轉動針尖斜面方向即可解決。若因膠耳導致注藥受阻，可采取雙孔鼓膜穿刺術聯合糜蛋白酶鼓室沖洗治療。

2.2.3 鼓膜穿孔

因操作者過度抽吸鼓室積液致使鼓膜穿孔。抽吸積液時中耳腔逐漸形成負壓，靜脈擴張充血，若負壓持續增大，壓強遠低于外界大氣壓時鼓膜將發生爆孔。對策：輕緩抽吸和注藥，操作中嚴密觀察積液顏色和量的變化，觀察鼓膜充血程度和動度改變。

2.2.4 耳心脹痛

膠耳會影響注入鼓室內藥液擴散吸收，藥液蓄積后體積逐漸增大，鼓膜逐漸向外膨隆，耳心出現漲滿疼痛，若繼續推注藥液鼓膜將發生爆孔。對策：行雙孔鼓膜穿刺術，并予糜蛋白酶反復沖洗鼓室，粘液經稀釋吸凈后耳部脹痛即刻消失。

2.2.5 耳鳴

穿刺點定位不準誤傷圓窗會出現癥狀；鼓室注藥后會肌肉痙攣，血管搏動，會出現暫時性耳鳴；

2.2.6 出血

少數病例解剖異常，鼓室下壁骨質缺如，頸靜脈球突入鼓室[4]，鼓膜呈現淡藍色，此時不可盲目穿刺，否則出血噴涌不止；

2.3 藥理因素

藥品因其藥理作用可產生療效和不良反應。對策：嚴格掌握藥物適應癥、禁忌癥，掌握劑量與用法，兩種藥物聯合應用時應了解藥物間協同作用，避免因使用不當引起嚴重毒性反應。

3 結 果

追蹤上述576例病例，患者實施鼓膜穿刺術后出現一過性眩暈10例，短暫性耳鳴3例，耳心脹痛3例。其余病例均訴耳悶消失，聽力改善。查：鼓膜完整，標志清晰，無出血等不良反應。

4 討 論

咽鼓管具有調節中耳內、外氣壓平衡的作用。當咽鼓管受到機械性或非機械性阻塞時，中耳腔逐漸形成負壓，粘膜中靜脈擴張，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成積液。雙孔鼓膜穿刺術聯合鼓室注藥能使粘液變稀，積液排除更為徹底，通過鼓室鼓氣治療還可疏通咽鼓管，改善鼓室負壓狀態，從而達到最終治療目的。操作者應具備扎實的解剖學知識，了解其血管、神經分布以及臨近組織間關系，了解基礎藥理學知識，提高綜合分析判斷能力，提前預警，制定最優方案。實施穿刺時定位應準確，避免傷及聽小骨、圓窗；進針勿過深，以防刺過鼓室內壁；抽吸注藥應輕柔緩慢。針對治療后出現的不良事件及不適反應應加強觀察，及時做好相應處置。另外，安撫患者情緒，使其理性克制也是保證治療得以安全實施、提高成功率的關鍵。