ETView可視氣管導管聯合支氣管封堵器在特殊胸科手術患者中的應用三例

王兵輝 周海鷗 雷龍

ETView 可視氣管導管（ETView TVT）是一種尖端內嵌小型高分辨率攝像頭和光源的新型氣管導管，使操作者在不需要其他設備輔助的情況下可以通過屏幕實時影像觀察插管過程及氣道內情況［1-2］，為快速高效的氣管插管提供便利，更為實時術中氣道監測提供新的選擇［3］。已有研究報道ETView 可視氣管導管在臨床應用中的安全性，并將可視氣管導管聯合封堵器應用在單肺通氣中，且相比傳統的雙腔支氣管插管可以減少插管相關不良反應［4-5］。本文將探討可視氣管導管聯合封堵器在瘦小患者雙腔管插管失敗、困難插管、側臥位下氣道管理的應用分析。

1 臨床資料

例1 患者，女性，63歲，身高149cm，體重43kg，因“發現右肺結節3周”入院，診斷為右肺結節，擬全身麻醉下行胸腔鏡右肺中葉切除。入手術室后監測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。麻醉誘導：咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，順式阿曲庫銨10mg，擬置入32號左雙腔支氣管導管。插管過程中UE可視喉鏡下Cormach-Lehane（C-L）Ⅰ級，左雙腔管在過聲門后難以推進，旋轉也未能推進。請上級醫師，查閱患者術前CT圖像，測量氣管直徑狹窄處約10.25mm。再次嘗試插入32號導管。第2次插管喉鏡下暴露C-LⅠ級，過聲門后雙腔管仍難以推進，深度15cm。更改計劃行7.0號ETView TVT引導下行右側支氣管封堵。將ETView TVT轉換器連接顯示屏，管芯將導管塑型。喉鏡下C-L分級Ⅰ級，插管順利，調整導管尖端攝像視野可見左右主支氣管。封堵器經氣管導管順利置入右側主支氣管，封堵器套囊充入5ml空氣后位置滿意，聽診右肺隔離良好。翻身側臥位手術開始，術中行胸腔鏡下右肺中葉切除+淋巴結清掃術，歷時110min，術中屏幕實時可見封堵器位置，手術視野暴露滿意。

例2 患者，男性，65歲，身高173cm，體重71kg，因“外傷致左胸部疼痛4周”入院，診斷為左側包裹性胸腔積液，左肺肺不張。擬行左側胸腔探查術。入手術室后監測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。誘導：咪唑安定2mg，舒芬太尼30μg，丙泊酚140mg，順式阿曲庫銨15mg。術中擬置入7.5號氣管導管聯合封堵器行左肺堵塞，可視喉鏡窺喉見完整會厭但調整喉鏡片使位于會厭谷正中舌厭皺襞，試圖提起會厭失敗。考慮為喉鏡暴露C-LⅢ級的困難插管，更換氣管導管為7.5號ETView TVT，管芯將氣管導管塑型，將導管放在會厭下方，顯示屏上見理想的聲門結構，C-LⅠ級，在實時圖像的引導下插入導管順利。調整導管尖端攝像視野實時監測左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術開始。術中行左側包裹性積液清除+纖維板剝脫術，歷時90min，術中手術視野暴露滿意。

例3 患者，女性，60歲，身高162cm，體重55kg，因“體檢發現肺部結節3個月余”入院，診斷為左肺上葉結節。擬行左肺上葉楔形切除術。入手術室后監測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。本次行左上肺楔形切除，操作相對簡單，為減輕麻醉對病人生理功能影響術中擬行喉罩保留自主呼吸的“無管麻醉”。患者清醒下改右側臥手術體位，誘導開始：10min靜脈泵入右美托咪定1μg/kg，靜脈推注咪唑安定2mg，舒芬太尼10μg，0.5%羅哌卡因各5ml于4、5肋間及上下各一肋間行神經阻滯。術中根據BIS持續靜脈泵入丙泊酚維持麻醉。左上肺楔形切除順利，快速病理報告腺癌，改行左側肺癌根治術。此時保留自主呼吸的麻醉不能為單孔胸腔鏡肺癌根治術提供良好的視野遂改變麻醉方案：ETView TVT聯合封堵器行左肺隔離。術中側臥位下UE可視喉鏡聲門暴露C-LⅡ級。在喉鏡暴露下ETView TVT置入會厭下方，顯示屏上見聲門暴露C-LⅠ級，一次性插管成功。調整導管尖端攝像視野監測左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術開始。術中行胸腔鏡下肺癌根治術，歷時120min，術中實時見封堵器位置良好，手術視野暴露滿意。

2 討論

3例ETView TVT聯合封堵器在特殊胸科氣道管理應用中，例1為瘦小女性，氣管內徑細，雙腔管外徑較粗插管失敗，ETView TVT解決了封堵器定位的問題；例2為未預料的喉鏡暴露下C-LⅢ級的困難插管，ETView導管解決困難插管問題；例3因手術方式變更需要術中側臥位下氣管插管，ETView導管提供C-LⅠ級的暴露視野，聯合封堵器單肺通氣效果滿意。

隨著胸外科單孔胸腔鏡的發展，胸科麻醉也傾向插管和定位方便，損傷小，安全分隔雙肺，對患者生理功能干擾小等優點的氣管導管聯合封堵器［6］。但封堵器在胸科中的應用依賴纖維支氣管鏡引導和定位，體位改變、術中氧合不佳或者肺萎陷不良時則需要調整封堵器。雖然有研究報道盲探下支氣管封堵器在胸科麻醉中依然能獲滿意效果［7］，但這也對操作者提出更高的要求。例1中，當天科室纖支鏡因處于故障狀態，32號左雙腔導管10.7mm的外徑在該病例中較粗。7.0號ETViewTVT在不依賴纖支鏡的情況下為單肺通氣提供新的選擇。Liu等［5］研究指出ETView TVT聯合封堵器只有不足8%的患者因導管尖端成像系統受分泌物污染需要纖支鏡輔助定位。因此一次性ETView TVT在特殊情況下可以作為優選方案，尤其是不具備纖支鏡或纖支鏡重復消毒及時性有困難的環境。

C-L喉鏡分級是臨床較常用的評估氣管插管難度的標準［8］。ETView TVT作為氣道工具在插管過程中可以改善C-L分級［4］。于暉等研究認為56例患者Macintosh直接喉鏡下暴露C-LⅠ級1例、Ⅱ級16例、Ⅲ級25例、Ⅳ14例，而ETView TVT 暴露均為Ⅰ級［4］。Sierzantowicz等研究發現ETView TVT插管與直接喉鏡插管一次性成功率分別為100%和82.8%，而插管時間分別為25.5s和34.0s［9］。也有研究者發現ETView TVT在困難氣道中有一定的優勢，可以提高困難插管一次成功率［4］。Hui等曾報道ETView TVT用于困難插管合并困難面罩通氣術前評估為MallampatiⅢ級的重度阻塞性呼吸暫停綜合征患者，在ETView TVT暴露下C-L分級從Ⅲ級變成Ⅰ級［10］。因此，ETView TVT為未預料的困難插管提供更好的選擇和安全保證，可以減低圍術期氣道風險。

目前快速康復外科（ERAS）理念越來越深入人心，同時要求麻醉醫師不斷優化麻醉方法，在肺大泡切除術、肺楔形切除術等相對簡單手術中聯合神經阻滯的非插管全身麻醉逐漸展開。非插管胸科麻醉不需要氣管插管，明顯減少鎮痛、鎮靜藥物的使用劑量，有助于患者早期恢復［11］。但側臥位胸科手術非插管麻醉中若出現持續性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術操作、血流動力學不穩、不可控的出血等特殊情況，需立即中轉為氣管插管全身麻醉，此時要求麻醉醫師能夠在側臥位的姿勢下快速完成氣管插管實現單肺通氣，因此對麻醉醫師的經驗要求也更高。而ETView TVT為側臥位的氣管插管提供C-LⅠ級的暴露視野，聯合封堵器為側臥位下更改單肺通氣麻醉方案提供良好的備選方案。