顱內動脈瘤合并新型冠狀病毒肺炎的圍手術期護理及醫護人員防護

馮娟娟 張 純 鄭 婷 方 艷 趙 暢 王昭艷 張 青 葉建鋒 陳迎春 李歡歡

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型導致的一種新型傳染病。2020年1月20日，我國衛生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[1]。按照國家衛生健康委員會的要求，疫情爆發期間外科手術的開展僅限于急診手術和部分限期手術。疑似或確診的COVID-19病人進行圍手術期防護，對于保護病人和醫護人員的生命安全至關重要。COVID-19 的預防主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。圍手術期的防護主要圍繞阻斷傳播途徑進行。本文就COVID-19 暴發期間開展的1 例顱內動脈瘤夾閉術圍手術期護理進行回顧性分析，為此類病人圍手術期規范化的防護提供參考。

1 病例資料

49 歲女性，武漢本地人，因突發頭暈并摔倒后頭痛1 d于2020年2月11日入院。頭頸部CTA示右側大腦中分叉部動脈瘤。術前肺部CT未見異常，術前血常規正常。病人入院前無發熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀。流行病史調查顯示病人發病前居家未外出，否認COVID-19 確診或疑似病人接觸史。發病后，病人曾于武漢市兩家醫院就醫后轉入我院。2020年2月12日于介入導管室行DSA檢查，并于負壓手術室行動脈瘤夾閉術。2020 年2 月13日，肺部CT示雙肺多發滲出性的病變，COVID-19可能。2020 年2 月14 日，血常規顯示白細胞總數增高、淋巴細胞計數降低。連續取3 次咽拭子核酸檢查，前2次結果陰性，最后一次陽性（2月23日）。

2 術前準備

2.1 術前COVID-19 的篩查和病人轉運 術前進行COVID-19篩查很有必要。有相關流行病史，具有發熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀，肺部CT顯示典型COVID-19 表現，血常規顯示白細胞正常或降低、淋巴細胞計數減少，出現這些臨床特征病人術前均應嚴格篩查。對于疑似或確診COVID-19 病人，醫院應設置三區兩通道，COVID-19病人應在指定通道轉運，應用固定的轉運工具、轉運物品，放置于固定位置。轉運車應做好“新冠專用”標識并鋪置一次性床單，避免與其他病人交叉使用[2]。

本文病人無相關流行病史，術前血常規及肺部CT 正常，但病人曾前往武漢市兩家收治COVID-19病人醫院就醫，不除外潛伏期可能。因此，病人及家屬穿戴外科口罩，轉運醫務人員配備二級防護裝置，指定通道轉運病人至隔離病房進行術前準備。

2.2 手術室的準備 COVID-19 以飛沫傳播為主。COVID-19 病人的手術必須在專用負壓感染手術間（-5 Pa 以下）進行。負壓手術間應具有單獨的進出通道，以便與其他手術間進行隔離，并設定隔離、緩沖區域。在沒有負壓手術間的情況下，應選擇具有獨立凈化系統且相對獨立空間的手術間，術后進行終末消毒處理。本文病人有潛在COVID-19 接觸史，在負壓感染手術室進行手術，參與手術醫護人員均采用三級防護。嚴格限制參加手術人數，非當日手術醫師禁止進入手術室，進入手術室前應接受體溫監測，體溫＞37.3 ℃禁止參加手術。

本文病人在負壓手術室進行手術，參加手術醫師3人，護士2人，麻醉師1人，參加手術人員均無發熱、咳嗽等不適。

3 手術中的防護

目前，國內外尚缺乏針對不同傳播途徑傳染病術中防護的指南和共識，手術室主要針對可能產生的飛沫及氣溶膠進行防護。實施全麻操作前應在麻醉機管路的呼氣端及吸氣端加裝一次性過濾器。在麻醉及插管過程中容易產生飛沫及氣溶膠，麻醉師應在三級防護下進行以上操作，輔以藥物減少嗆咳反應，盡量避免使用阿片類藥物導致嗆咳的發生。為避免及減少飛沫和氣溶膠的產生，麻醉誘導及插管工作應由經驗豐富的麻醉醫師進行操作[3]。在目前COVID-19 尚未完全明確的情況下，建議手術醫師、器械及巡回護士、麻醉師均應在三級防護前提下參加手術。手術過程中，各項操作應準確、輕柔，避免針刺傷、刀切傷等不必要的傷害；將電凝及電刀功率調至最低適合功率并配置吸煙裝置。若無吸煙裝置，可于負壓吸引裝置內置入合適濃度的含氯消毒劑，以減少術中可能會產生的氣溶膠。COVID-19與中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒類似，國外有文獻報道，進行嚴格的術中防護，發生術后醫護感染的機率極低[4]。

4 手術后的防護

4.1 術后手術間消毒及醫療廢物處理 術后，需要常規對手術間地面、手術臺和各種儀器設備等進行徹底消毒。消毒順序遵循“由里至外，由上至下”，常用1 000～2 000 mg/L 含氯消毒劑進行擦拭或噴霧。對于被病人血液、體液等污染的物表和地面，可用2 000mg/L含氯消毒劑處理，作用時間在30～60 min，然后，進行常規擦拭、清洗、拖掃[5]。除此之外，還要重視對空調通風系統的處理，術后常規對排風口和送風口進行消毒。送風口、排風口過濾網用1 000～2 000 mg/L 的含氯制劑浸泡30～60 min，清洗后備用。對于配置全新風全排風的標準負壓手術間，術后只需更換排風口的高效過濾器。疑似或確診COVID-19病人產生的術后垃圾均按感染性醫療廢物進行管理，雙層黃色垃圾袋保存，鵝頸式封扎，粘貼“新型冠狀病毒醫療廢物”字樣，打包前仔細檢查確保其無破損及滲漏，封口嚴密扎實[6]。存放醫療廢棄物和運送工具可選用1 000～2 000 mg/L 的有效含氯消毒液進行消毒處理。負責手術間消毒及醫療廢物處理的工作人員應佩戴二級以上防護，以免被感染。

本文病人術后按照以上流程及步驟進行手術室消毒及醫療廢物處理。

4.2 術后病人轉運及術后管理 手術結束后，病人在手術室進行麻醉復蘇，醒麻醉后給病人佩戴外科口罩，沿設定路線轉運回科并單間放置，轉運人員穿戴二級防護裝置。病人由護士負責生活起居，治療期間禁止家屬探視，所有操作集中進行，落實二級防護要求，減少醫務人員暴露次數[7]。

本文病人術后即出現間歇性低熱，無咳嗽、胸悶等呼吸系統癥狀，于手術當日、術后1、2 d 分別復查胸部CT及血常規、炎性指標等。術后1 d肺部CT檢查考慮“COVID-19可能”。術后2 d血常規顯示淋巴細胞計數降低，診斷為COVID-19疑似病例，立即轉入病區預先設立的隔離病房進行隔離治療，護理人員按傳染病相關規章流程穿戴防護服，按三級防護標準進行護理及管理。術后治療由神經外科醫生聯合呼吸內科醫生進行，兼顧COVID-19及外科治療，同時行咽試子檢測核酸，術后11 d 核酸檢測陽性并確診為COVID-19，轉入呼吸內科隔離病區治療。

5 討論

COVID-19作為新發突發公共衛生事件，具有起病隱匿、傳染性強等特點，嚴重危害廣大人民群眾的身體健康，醫務工作人員的生命安全更是受到直接威脅。因此，在COVID-19疫情期間，每一名醫務工作者都應提高警惕，樹立嚴格的防護意識，嚴格落實分級防護要求，有條件的可提高防護等級。

由于存在COVID-19 無癥狀感染或癥狀不典型病人，特別是神經外科的急診病人中，有較高比例的病人伴有意識障礙、嘔吐誤吸、輾轉多家醫療機構就診等，增加了對COVID-19 病情的觀察與診斷難度，導致院內感染與疫情擴散的風險增加，因此，圍手術期進行嚴格有效防護與管理至關重要。

所有急診病人入院時都應進行詳細的流行學調查及肺部CT 檢查，對COVID-19 疑似或確診病例，按照指南進行管理和防護。對有接觸史或接觸史不確定（如多次外院）的無癥狀病人，亦應進行單獨隔離。COVID-19潛伏期雖可長達14 d，但鑒于絕大多病人為感染3～7 d后發病，應在此期間完成咽拭子核酸檢查和血清免疫學檢查。

因神經外科手術大多需全麻，且手術時間較長，疫情期間所有手術均應按三級防護標準執行。三級防護下醫生的操作困難加大，尤其顯微手術的操作受到很大限制。術后病情監測應仔細，特別是體溫升高要與術后吸收熱、中樞性發熱鑒別，要結合實驗室檢查及影像資料做出綜合判斷，確保早診斷、早隔離、早治療。本文病人術后及時診斷及早期干預，病人術后恢復良好；在進行有效防護條件下，未有任何醫護人員及其他病人、家屬感染。