全民醫保目標下的制度選擇全民醫保目標下的制度選擇

馮 鵬

（山西省陽泉市礦區陽煤集團總醫院醫保科，山西 陽泉 045000）

相較于社會保險對個體的注重，全民醫療保障制度注重整體。全民醫療保障制度雖然作為社會保險制度的一部分，但是全民醫療保障制度的主要目的是為了減輕患病群眾的經濟負擔，從而達到整合醫保資源的重要目的。現階段中國的醫療保障制度繁多，雖然可以適應不同職業群眾的需要，但是全民醫保的覆蓋程度更高。現階段的全民醫保下的制度選擇主要是把現存的醫保制度進行整合，使其發揮出更大的作用。

1 我國醫療保障制度的現存問題

1.1 制度待完善

現階段的醫療保障制度受到早期城鄉二元結構和經濟發展水平的影響較深，雖然可以根據各地區的具體條件進行調整，但是其缺乏總體的規劃和目標[1]。現階段因為經濟發展帶動了各區域之間的人員流動，各個區域的醫療保障制度的銜接問題導致了不同醫療保障制度的摩擦，不僅對社會公平有較大的影響，是導致社會矛盾的主要原因之一，因此現階段的醫療保障制度處于待完善階段。

1.2 政策與政策的銜接程度低

現階段的醫療保障主要是各種各樣的醫療保險，不同的醫療保險之間有著明確的保障范圍。而現在的國家醫療保障制度受到了行政區規劃和財政補助的差異性限制，這導致了不同醫療保障政策和醫療保險政策的銜接程度較低[2]。經濟的發展導致現階段的城鄉之間、地區之間的人員流動較大，個人的職業變化對醫療保障待遇有直接的影響。

2 全民醫保的具體構想

2.1 醫療保障城鄉一體化

現階段我國的部分地區已經開始城鄉一體化醫療保障制度的建設，通過對實踐經驗的分析，城鄉一體化醫療保障制度比多元醫療保障制度更具有優越性，以下是實施城鄉一體化醫療保障制度的江蘇省鎮江市的具體經驗分析：

2004年就開始實施覆蓋城鄉居民醫療保險制度的江蘇省鎮江市，從開始著手構建城鄉一體的醫療保障體系到之后的具體實施都秉持著先城鄉統籌，后互相銜接的規律。目前鎮江市的醫療保障覆蓋到總人口的90%。通過對其實施過程的分析可知醫療保障城鄉一體化主要有以下幾個特點：首先是統籌性，把全體城鄉居民作為一個平等的群體，拒絕以劃分城鎮與農村區別，給予所有居民平等的醫療保障政策和待遇；其次是貫通性，城鎮職工基本醫療保險、單建統籌住院險、城鄉居民基本醫療保險作為現在的三個基本險種，城鄉居民可以根據自身的需求進行自主選擇參保，其不僅為農村居民和城鎮職工之間建立了醫療保障的政策接口，可靠的保障為安定城市農村勞動力起到了積極性的促進作用；最后是漸進性，在實施過程中注重循序漸進，先以較低的水平起步，穩定后在進行穩步啟動，通過逐年對個人繳費的提高和財政補助的提高，來保證參與人員的醫療保障待遇。鎮江市的籌資就從2004年的65元（包含財政補助20元）逐漸增加至150元（包含財政補助100元），這樣循序漸進的方法促進了“四個一體化”政策的貫徹落實。

2.2 全民醫保

現階段我國的全民醫療保障制度的建設還處于起步階段，但是通過實際試點檢驗可以發現通過社會保險的方式實現全民醫療保障制度的建設具有一定的可行性，全民醫保的建立和大范圍覆蓋不僅對“保大病，保基本”的主體醫療保險制度進行補充，在以完善大病醫療救助和商業醫療保險為目的的全民醫療保障制度中，不僅注重公平性，而且注重全面性。

3 全民醫保的實施難度和實施策略

3.1 全民醫保的實施難度

3.1.1 城鄉一體整合難度大

現在不同的醫療保障制度有不同的政策，醫療保險的籌資支出水平、報銷范圍、支付方式的較大差異是現在醫療保險存在待遇差異的主要原因，因此構建全民一體化醫療保障制度就必須對收支水平和醫療費用支付政策進行統一。但是現階段中國各個地區的經濟發展水平有著較大的差異，因此也決定了各個區域的人均支付水準和政府財政補貼的水平存在差異，因此要統一高收入的城鎮和低收入的農村不僅具有較大的難度，而且需要較長的過渡期。

3.1.2 管理難度大

現在的城鄉一體化整合需要對在管理制度上自成體系的多種醫療保障制度進行整合，醫療保障現在分別屬于勞動保障、民政、衛生等不同的政府職能部門，現在以形成一套運行已久的政府職能部門。因此想要進行城鄉一體化的醫療保險制度，其涉及較多的政府職能部門，因此在管理和整合過程中面臨著較大的難度。

3.1.3 醫保服務體系建設難度大

現在我國的人口基數較大，因此在全民醫療保險制度的推行過程中，不僅需要一個覆蓋面較大的醫療保險經辦管理服務網絡，在建設過程中政府不僅要使用先進的信息化管理手段，而且還要有完備的網絡服務體系，因此在建設過程中不僅需要對定點醫療服務醫院的建設，而且要完善在全民醫療保障制度過程中的監督機制。在各項的制度和組織的建設完畢后，還需要培養專業的工作人員，較大的人口基數決定了在醫保服務體系建設的過程中不僅需要完備的建設流程，而且需要較大的資金投入，因此現階段貫徹落實全民醫保政策中醫療服務體系的建設難度較大。

3.2 全民醫保的實施策略

3.2.1 分步實現全民醫保

面對工程量較大的全民醫保貫徹落實過程，在實施全民醫保應該注重逐步進行。首先應該打破職業界限，建立涵蓋全國人口的醫療保險制度，現階段的就業形勢隨著時代經濟的發展逐漸多樣化，因此全面醫保的建設過程中要根據現階段的職業形勢打破傳統醫療保險以就業人群設定險種的方式，在完善城鎮職工和農民的基本醫療保險的基礎上，建立一個覆蓋所有就業人口的敞開式和多層次的醫療保險制度。其次在建設城鄉統籌的非就業居民的醫療保險制度的過程中，應該打破城鄉界限。在城市化率較高的經濟發達地區進行城鎮居民基本保險覆蓋率的提升和在農村合作醫療機制的普及，在進行籌資過程中應該根據兩種制度融合過程中的實際情況來進行城鄉一體化制度的轉變，從而在循序漸進的過程中擴大醫療保險制度的覆蓋范圍。

3.2.2 完善醫保管理制度

醫保管理制度是各項醫保管理措施貫徹落實的基礎保障，因此應該以現階段的實際需求為基礎依據對制度進行完善。在完善制度的過程中要遵循以下原則：首先定期組織相關人員進行醫療保險的相關政策和業務操作，提升相關工作人員對相關醫療保險制度和醫療保險政策的理解能力；其次在各項制度的貫徹落實過程種采取行之有效的措施，降低不正當醫療行為的同時為醫療保險藥品備藥達標率提升提供基礎保障；最后，嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

3.2.3 建立統一的醫保服務體系

在醫保服務體系的建設過程中統一的醫保服務體系是全民醫保推行的基礎保障，因此建立完善且統一的醫保服務體系具有必要性。在建立全民醫保制度的過程中，不僅需要將多種管理模式調整為標準統一的模式，而且需要對現有的醫療服務資源進行整合。政府在進行醫保服務體系的建設過程中首先要設立統一的管理服務機構，以此來保證醫療服務機構的服務效率和管理難度；其次要建立專業的信息管理系統，建立醫保管理網絡不僅可以貫徹落實相關的醫保規章制度，而且醫院信息管理人員對醫保相關軟件要妥善維護。醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整。

4 結束語

綜上所述，現階段的看病難、因病致貧、不敢看病等問題頻繁發生的主要原因是因為現階段的醫療保障制度待完善。在新時代社會主義建設過程中把全民醫保制度完善作為一項重點工作不僅是因為全民醫保是全面達成小康的必經之路，最終要的原因是現階段的醫療與老百姓的幸福指數息息相關，“為人民服務”是永不改變的初心與使命。