胸科手術外周神經阻滯的研究進展

方青梅

（廣西梧州市工人醫院科室麻醉科，廣西 梧州 543000）

胸科手術伴有較為嚴重的術后疼痛，患者可能會有慢性疼痛，甚至嚴重疼痛，這樣容易引發呼吸系統疾病，延遲患者術后康復。因此，術后鎮痛十分必要。在并發癥和不良反應的控制方面，神經阻滯比胸段硬膜外鎮痛更加安全、可靠，預期神經阻滯將被更加廣泛地應用于胸科手術的術后鎮痛管理。本文就臨床上外周神經阻滯的研究進展進行總結。

1 椎旁神經阻滯（PVB）

椎旁間隙是脊神經穿過椎間孔的位置，PVB是在此位置注射局麻藥，從而阻滯軀體感覺和運動神經的傳導，以削弱胸科術后疼痛的技術，有經典的解剖定位法、神經刺激儀輔助法、超聲引導法以及切開直視法等方法。

經典的PVB技術利用體表標志定位完成，其失敗率為10%，采用神經刺激儀輔助后失敗率為6%[1]，超聲引導、切開直視等技術能實時引導穿刺針行進，觀察局麻藥的擴散，確保鎮痛效果，使并發癥減少、成功率提高。

PVB可引起單側和雙側阻滯，單側PVB可獲得單側條帶狀阻滯區域且避免了低血壓，維持循環穩定；雙側PVB雖需相對大劑量的局麻藥，但仍在可接受范圍內。有研究顯示，與靜脈和硬膜外鎮痛相比較，胸段椎旁神經阻滯能產生同等的鎮痛效應，不良反應少，肺部并發癥發病率更低[2]，可用于肋骨骨折、乳腺手術和開胸手術等。

2 前鋸肌平面阻滯(SAPB)

SAPB是新型的區域阻滯方法，將局麻藥在前鋸肌間隙擴散，能有效阻斷胸部肋間神經側皮支，完全阻滯半側胸廓，提供前外側及部分后胸部區域鎮痛。相較與胸段硬膜外鎮痛，SAPB能產生同等的鎮痛效果，同時對血壓影響更小[3]。

前鋸肌淺層阻滯和前鋸肌深層阻滯僅阻滯前鋸肌的胸長神經，對背闊肌的胸背神經無阻斷，而SAPB對胸背神經及位于胸廓肌下的神經叢有更好的阻滯效果。同時，在超聲可視化技術的配合下，SAPB更加準確和安全。

3 豎脊肌平面阻滯（ESPB）

作為一種在豎脊肌深面與椎體橫突之間注射局麻藥的新型軀神經阻滯技術，ESPB利用引導穿刺針將局麻藥注入豎脊肌深面，使其向豎脊肌平面頭尾兩端同步縱向擴散，引發多個皮區的神經阻滯。有隨機對照研究表明，ESPB比單純的舒芬太尼行病人自控鎮痛，更能降低患者術后48h內VAS[4]，且操作簡便，耗藥量少，圍術期無呼吸抑制、血壓低等并發癥，不良反應無明顯差異，但對于準確的阻滯平面以及能否取代其他術后鎮痛方式仍需研究[5]。

4 椎板阻滯

椎旁間隙分為前后兩部分，由胸內筋膜分隔，前部分是交感神經及其神經節的位置，后部分是脊神經及神經節的位置。椎板阻滯指局麻藥被超聲引導穿刺針注入椎板，穿過肋橫突韌帶的內側孔(即脊神經背側支向后穿出支配椎旁肌群的位置)抵達椎旁間隙，并且能由小關節前方的疏松組織向前擴散。椎板阻滯在多發肋骨骨折及乳腺手術方面的術后鎮痛效果，與傳統椎旁阻滯相當[6]，但更加簡易、安全，降低了并發癥的發病率。

5 肋間神經阻滯

起源于胸段脊神經的腹側支的肋間神經，是純粹的感知皮神經，無準確的解剖標志方法，傳統阻滯操作是沿三角肌前部進行“線形”阻滯。肋間神經阻滯可產生操作平面的帶狀感覺阻斷，穿刺時應防止損傷血管和刺破胸膜產生氣胸，主要用于胸部手術術后鎮痛，治療胸部創傷和引流的疼痛。連續肋間神經阻滯通過放置導管輸入局麻藥能產生，同等條件下鎮痛效果弱于硬膜外鎮痛，但更有利于患者的術后恢復。

6 總 結

胸科手術采用外周神經阻滯可以產生較好的鎮痛效果，有利于患者恢復，降低術后疼痛可能造成的風險。普遍認為椎旁神經阻滯最接近硬膜外鎮痛，其創傷更小，雖然操作上存在著產生氣胸的風險，但隨著胸腔鏡手術逐漸成熟，硬膜外鎮痛方法正在被慢慢替代。前鋸肌、豎脊肌平面阻滯等其他神經阻滯因適用性和用藥量的問題，即使已經證明能緩解胸科手術疼痛，也仍需更多研究和試驗來完善確切的操作方案。隨著技術發展，神經阻滯將會在胸科手術鎮痛方面得到更多的應用。