基于規范臨床輸血病歷管理對提高輸血病歷質量影響

馬 敏，陳全兵

（江蘇省南京市高淳人民醫院，江蘇 南京 211300）

重癥、危重癥患者入院后一般都需要輸血，臨床輸血病例是記錄患者輸血情況的有效資料，能反應患者病情嚴重性、輸血量多少、是否有血液病等，為臨床治療提供支持。本次研究對規范臨床輸血病例管理展開分析，認為實施規范臨床輸血病例管理對救治患者的幫助更大，能提高輸血病例質量，幫助臨床掌握更多患者輸血方面的信息，加強臨床輸血管理，減少輸血病例中的缺陷，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月在院輸血的1000份患者病歷，對所有病例都實施規范臨床輸血病歷管理。包括628份臨床輸血病歷，372份手術和非手術輸血病歷。

1.2 方法

根據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《病歷書寫基本規范》等內容對所有輸血病歷進行分析和評價，針對病例首頁（評估時要注意首頁中的輸血品種、劑量是否填寫完整，與臨床用血是否相符）、輸血知情同意書（評估時要注意是否寫清楚輸血目的、方式、風險、劑量、醫患雙方簽字、日期等）、輸血前檢測結果（評估時要觀察輸血前的血型檢測結果、抗-HIV、肝功能等檢查結果是否齊全，是否與臨床資料、血液質量等進行雙向核對簽字）、輸血護理事項（評估時要觀察《輸血護理記錄》是否填寫完整）等內容進行，將完整病歷和不完整病歷有效區分。

1.3 觀察指標

對實施規范臨床輸血病歷管理前后一個月的輸血病歷質量進行觀察并對比，主要針對首頁完整、知情同意書正確簽署、輸血前檢測結果、輸血病程記錄完整、輸血護理事項完整、輸血不良反應等進行，生成良好率。（總例數-輸血不良反應例數）/總例數*%=良好率。

1.4 統計學分析

數據處理使用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料采用頻數（n）、構成比（%）描述，組間比較采用（x2）檢驗方法，檢驗水準α=0.05，（P＜0.05）時即為呈現出統計學意義。

2 結 果

實施后，輸血病歷質量明顯比實施前的質量高，（P＜0.05）有統計學意義。詳見表1。

3 討 論

輸血病歷是患者入院病歷檔案中的重要內容，為危重癥患者提供治療支持，降低治療中的疏漏點，保障患者肌體血容量。輸血病歷如果殘缺會降低臨床治療對某些事項的診斷、執行效果，降低臨床治療對患者病情的預估能力。像O型血妊娠期患者，非常容易出現溶血現象，如果輸血病歷的輸血前檢測結果中的血型檢測結果頁丟失，會加大患者在救治中的風險[1]。

本次研究對規范臨床輸血病歷管理進行重點分析，發現實施后輸血病歷質量明顯上升，輸血病歷質量良好率更高。規范臨床輸血病歷管理利用了多項規范內容，增加輸血病歷的依據性，減少輸血病歷管理中的疏漏項，讓其逐漸完整，并且安全合理，加強輸血病歷的實用性。

規范臨床輸血病歷管理為醫護人員提供輸血方面的依據，加強醫護人員對患者輸血的重視，增加輸血病歷中的內容，讓其更細致。在規范臨床輸血病歷管理實施的過程中醫護人員能更了解輸血相關事項，保障輸血相關事項的確認效果，為患者輸血提供更多保障[2]。也能減少輸血后的不良情況，像患者輸血后出現的某些不良反應，也能通過輸血病歷找到發生因素，提高臨床治療的及時性，降低患者的危險系數。規范臨床輸血病歷管理為輸血病歷質量提供強大保障，加強醫護人員在輸血病歷編輯過程中的嚴謹性和責任感。經過本次研究發現，實施后，輸血病歷質量明顯比實施前的質量高，（P＜0.05）有統計學意義。說明基于規范臨床輸血病例管理實用性大，能提高輸血病歷質量。

綜上所述，規范臨床輸血病歷管理提高輸血病歷質量，讓輸血病歷更完整，有效減少輸血不良反應，推廣意義大。