張臘榮教授治療原發性肝癌術后經驗擷英

李慧穎，焦 源，張臘榮

（1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫藥大學國醫堂，湖北 武漢 武漢 430061）

張臘榮，教授，碩士生導師，湖北省名老中醫，享受國務院特殊津貼。張臘榮教授師從著名中醫臨床家張夢儂教授，從事中醫肝病臨床研究、科研、教學50余載，擅長治療各種疑難雜癥，尤其擅長運用中醫藥治療各種肝病，對于肝炎、黃疸、肝癌等相關疾病治療積累了豐富的臨床經驗。現將張原發性肝癌術后治療經驗整理并淺要探討如下。

1 醫案舉隅

熊某，男，64歲，2018年12月5日初診。主訴：咳嗽、肝區疼痛1周。患者一周來肝區疼痛難忍，咳嗽不止，伴有喘促，咳吐白痰，雙肺呼吸音粗，下肢微腫，大便略稀，小便多，時感勞倦，胃納尚可，舌暗紅，苔厚膩中部微黃，脈弦細。患者既往有“高血壓、慢性支氣管炎”病史，吸煙、嗜酒史約二十年。因體檢發現肝部占位大小約12.9×11.8cm，另可見肝臟類圓形低密度影，右腎可見點狀致密影腹膜后，于2018年10月29日行腹腔鏡下右半肝切除術，術后病理：原發性多結節型中分化肝細胞癌，未見脈管內癌栓，周圍肝組織可見灶狀細胞變性，肝臟離斷面未見癌殘留；并于2018年11月30日行TACE術。

西醫診斷：肝癌術后。中醫診斷：肝癌病（正虛瘀阻兼有痰熱）。治以：緩補氣血，活血化瘀，清利濕熱。方藥組成；昆布20g，海藻20g，夏枯草15g，炒枳殼15g，郁金15g，浙貝母15g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，醋延胡索20g，三棱10g，杏仁10g，桔梗10g，紫菀15g，款冬花15g，制鱉甲20g（先煎），生牡蠣20g（先煎），丹皮15g，茯苓15g，黃芪15g，地龍10g，五味子10g。7劑，水煎服，每日1劑；并囑患者忌食生冷、辛辣刺激之品，適當運動，規律作息，調暢情志。

2018年12月13日二診：咳嗽咳痰減輕，肝區隱痛，胃納不佳，大便每日3-4次，其余癥狀緩解；舌暗紅苔白膩，脈弦細。故守上方加麩炒蒼術10g，麩炒白術10g，厚樸10g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調護同前。

2018年12月29日三診：仍有輕微咳嗽，咽癢，肝區隱痛加劇，胃納、二便轉常；舌暗紅苔薄白，脈弦細。在前方基礎上醋延胡索改為30g，地龍增至15g，加制乳香20g，制沒藥20g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調護同前。

2019年2月2日四診：右上腹疼痛，咳嗽癥狀消失，舌暗紅苔薄白，脈弦細。復查B超（2019年1月30日）示：殘余肝及脾胰未見明顯異常；DR檢查示：雙肺未見明顯實質性病變。在前方基礎上加桑枝15g，雞內金20g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調護同前。

2019年3月2日五診：疼痛明顯改善，余無不適，舌暗紅苔薄白，脈弦細。復查B超（2019年2月27日）示：殘余肝及脾胰未見明顯異常；實驗室檢查：肝功能正常，AFP 3.05ng/ml（正常）。故守上方去桑枝、生牡蠣、三棱，加云芝20g，先煎半小時后，囑患者服湯液一半，后余液中再加制鱉甲煎20分鐘后，盡納諸藥。14劑，水煎服，每日1劑，日常調護同前。此后以本方為基礎隨癥加減，服藥至今，病情穩定，未見反復。

按：原發性肝癌是指發生在干肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫。肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，臨床上以肝區疼痛和嘔吐、納差等消化道癥狀為典型表現，祖國醫學將其歸屬于中醫學“積聚”、“脅痛”、“癥瘕”等范疇。該病可發生于任何年齡，以青中年人較為多見，男性發病率高于女性，并與生活作息、飲食習慣、地理因素等有密切聯系。目前手術切除為肝癌治療的首選方法，放化療、肝動脈化療栓塞治療、局部治療與肝移植術等方法也普遍使用，但存在治療后復發性高和后遺不良影響大的缺點。中醫藥治療因其低副作用、價格實惠、接受程度高等優勢，能成為肝癌術后患者延長生存周期與提高生活質量的良好選擇。

本案患者久嗜煙酒，濕熱蘊毒，積聚成癌；雖行肝癌切除術，但余邪未盡，濕熱仍存，加之術后元氣受損、臟腑虛弱，導致正虛瘀阻兼有痰熱，濕熱痰毒搏結于肝膽，雖有形之癥瘕已除而受邪之地未安，邪復叢生。故治以活血化瘀，清熱化痰，扶正祛邪。該患者初診時濕熱較甚，首方中郁金味辛能行，疏利肝膽，行氣解郁、活血止痛；雞血藤活血補血；三棱破血行氣，消積止痛；醋延胡索、制乳香、制沒藥以制癌痛；蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、浙貝母清熱解毒；昆布、海藻、醋鱉甲消痰軟堅散結；杏仁、炒枳殼宣暢氣機，佐以桔梗、紫菀、款冬花、地龍使上下得行；五味子防疏散太過，祛邪不傷正氣；茯苓健脾利濕，黃芪、云芝扶正逐邪，肝脾同調促進肝臟元氣恢復。二診患者胃納不佳，加蒼術、白術、厚樸燥濕健脾行氣；三診患者疼痛加劇，加大醋延胡索、地龍、乳沒以增強止痛功效；四、五診疼痛癥狀好轉，濕熱基本已去，用藥中去除峻猛攻邪之品，注重扶正。醫囑患者戒除不良嗜好，調暢情志，從根本改善患者生活習慣，是保障患者肝癌術后療效的重要因素。

2 體 會

張臘榮教授根據長期實踐，認為肝癌術后的復發多由正氣虛衰，余邪未凈引起，其主要病理因素是余毒、濕熱、氣滯、血瘀、陰虛，故治療以扶正祛邪為主，以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，把護肝貫穿治療始終。

張教授認為肝癌切除術后正虛邪羈為這一時期的主要表現，此時氣血大失，正氣大傷且一時難以恢復，而余邪尚存，虛實夾雜，不可峻補恐虛不受補或病情復發，不可峻攻以免再傷正氣。故治療中多用人參葉、黃芪、醋鱉甲、三棱等藥物配伍使用，攻補兼施，扶正祛邪。張仲景《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝癌雖病在肝膽，與脾胃關系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，水谷精微轉輸諸臟，則氣血得充、臟腑得養；脾氣上升則肝氣得以疏泄。臨床常用醋延胡索、醋青皮治酸補肝開郁，焦白術、黃芪、焦三仙之焦苦助養脾胃，肝脾同治，以助正氣。久病耗傷氣血，肝病后期常有陰虛、血瘀見證，加之湖北氣候炎熱潮濕，患者病證多兼濕熱。濕性重著黏膩，熱性燔灼，濕熱瘀結，阻遏氣機，致使病勢纏綿難愈，故清熱利濕也是肝癌術后治療的重要組成部分。因此，張教授臨證常用全當歸、雞血藤、丹皮等滋陰養血，活血祛瘀；又用赤茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮、大黃等藥物清熱利濕。張教授在臨床中發現，調暢情志對肝病患者的治療和預后有重要影響，情緒豁達者通常愈后較好，疾病不易復發。肝木喜調達而惡抑郁，若患者情志不暢，則肝氣不得疏泄，氣機郁滯，易致瘀結，不利于康復。故臨床常用柴胡、青蒿、郁金等疏肝理氣，同時囑咐患者保持愉悅，適當運動。

注重護肝、顧護正氣是張臘榮教授在治療肝病時的重要原則，他在臨床實踐中也強調用藥“衰其大半而止”、“養正積自除”。同時，張教授也重視因地制宜，湖北整體為盆地地形，夏季炎熱潮濕、冬季濕冷，居民喜食辛辣，故病多夾濕、熱。張教授根據湖北的地域特點，治療中注重清熱利濕，收效良好。除藥物治療外，張教授在診療過程中常耐心傾聽患者陳述，細心詢問患者病情，不放過每個細節，并囑咐患者進行合理的日常調護，以上種種均值得吾輩學習。