基于電子病歷自動編碼系統的應用分析與改進

謝麗莎，熊皓囡，林忠永，徐鳳琴

（中山大學孫逸仙紀念醫院1.病案統計科；2.醫務部，廣東 廣州 510120）

隨著醫療改革進一步深化，人們對醫療行業的服務要求越來越高，進而使醫療行業對衛生信息建設標準有所提高，疾病分類編碼在醫院等級評審、臨床路徑管理、臨床重點專科申報、全國三級公立醫院績效考核以及醫療保險付費等方面起著重要的作用[1]。疾病分類編碼具有專業技術性強、難度大的學科特點，而且對于醫院診斷信息錄入人員來說，需要進行編碼的工作量較大、編碼過程比較抽象、進行重復的編碼操作較多，有時編碼人員還會受到外界因素干擾，導致注意力分散，編碼容易出現錯誤，此外，還有個別編碼工作人員的責任心不強容易出現差錯[2]。本次研究嘗試通過在建立了臨床疾病診斷名稱編碼字典庫的基礎上，將醫院的編碼工作流程進行優化，在開展自動編碼系統基礎上結合專業編碼員的審核、修正，以提高編碼的工作效率和準確性，更好的為患者服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料來源

從醫院信息系統提取2017年1月～2017年12月的電子病歷醫生工作站的歷史診斷數據，得到相關數據后進行比較分析，得出自動編碼后的編碼成功率和編碼符合率。

1.2 方法

以臨床診斷為中心，建立疾病診斷名稱編碼字典庫，在電子病歷平臺開發自動編碼系統，對選擇錄入的診斷名稱自動編碼，將自動編碼系統匹配的常見錯誤編碼類型進行分析并設置系統邏輯關系，對編碼的最終結果進行評估。

1.3 觀察指標

對開發自動編碼系統后的自動編碼成功率進行研究，編碼成功率=（系統自動帶出編碼診斷數量÷錄入的疾病診斷總數量）×100%。對開發自動編碼系統后的自動編碼符合率進行研究=（人工編碼的診斷數據與自動編碼系統編碼的診斷數據中相同的數量÷自動編碼系統編碼的總數量）×100%。

2 結 果

2.1 編碼成功率

對開發自動編碼系統后的自動編碼成功率進行研究，編碼成功率=（系統自動帶出編碼診斷數量÷錄入的疾病診斷總數量）×100%。由于醫院前期電子病歷平臺的臨床診斷編碼庫是以臨床診斷為基礎進行建立的，已經對所有臨床的所有診斷匹配了編碼，所以，在后期使用自動編碼系統進行編碼的過程中，臨床醫師需要增加的診斷都是由專業的編碼員匹配好編碼后不斷維護進電子病歷系統中，所以在開發自動編碼系統后，運行自動編碼系統時自動編碼的成功率為100%。

2.2 編碼符合率

從2019年9月～2019年12月的出院病案中按內科系統、外科系統、婦產科和兒科隨機抽取了15個科室的臨床病案，人工對15個科室的臨床病案首頁診斷進行編碼，并以此對比系統自動編碼和人工編碼的符合率。對開發自動編碼系統后的自動編碼符合率進行研究=（人工編碼的診斷數據與自動編碼系統編碼的診斷數據中相同的數量÷自動編碼系統編碼的總數量）×100%。。首次檢查編碼符合率為78.28%，經過對系統匹配的常見錯誤編碼類型進行分析與改進后，再次檢查編碼符合率為82.53%。

3 討 論

3.1 疾病編碼現狀分析

國內醫院一般都是由編碼員在病案首頁進行人工編碼，工作量大效率低，工作人員編碼好的疾病分類本也不便于臨床醫師攜帶和查看，同時還會由于多種因素影響工作人員注意力不集中，導致編碼的準確性不高。另外，臨床醫師自由填寫診斷有一定隨意性，相同診斷會出現不同的表達方式，診斷不規范或不完整，這些都會影響編碼準確性。衛生信息標準化是醫療改革必然方向[3]，構建自動編碼系統具有必要性。在大數據時代和技術背景下，數據挖掘技術和應用系統建設都較成熟[1]；在實際編碼工作中，專科常見病固定，疑難罕見病少，使得疾病診斷自動編碼成為可能。

3.2 臨床疾病診斷編碼字典庫構建 基于電子病歷全年診斷數據，兼顧專科診斷特色建立了臨床診斷庫。編碼員對診斷匹配ICD編碼，建立對應關系。臨床醫師通過首字母、五筆或者關鍵字模糊查詢在診斷庫中選擇診斷，有備注的自動顯示備注框內容，臨床醫師勾選對應內容即可，同時自動帶出相應編碼。

3.3 自動編碼系統的建立及功能完善

3.3.1 基于電子病歷開發自動編碼操作界面

以往編碼工作流程為編碼員在紙質病案首頁上人工書寫，然后錄入到系統中，該模式人工操作重復工作多，易出現差錯。自動編碼流程下，編碼員根據設置好的條件調出病案首頁，系統出來的是一份有自帶編碼的病案首頁，編碼員工作重心是編碼的審核，減少手寫時間及重復編碼工作，提高編碼效率和質量。

3.3.2 臨床醫師的診斷術語需要進行專業的培訓

由于不同的臨床醫生書寫習慣通常不同，導致編碼工作人員在進行編碼的時候常常由于臨床醫師的不規范診斷導致統計失誤的情況。例如：在對臨床癥狀的診斷中，經常把消化性出血與梗阻性黃疸進行交換替代，以此出具診斷結果，這是不符合規定的。

3.3.3 自動編碼系統功能完善

為提高自動編碼的符合率，對系統匹配常見錯誤編碼類型進行分析主要有如下情況：產科病案未分娩診斷，臨床診斷為孕×產×宮內妊娠××周××天單活胎,自帶編碼O80.8有誤，將系統設置為當“分娩方式”為空時，系統自帶編碼為Z34.9；支氣管炎診斷系統自帶編碼J40.x，設置為患者年齡小于15歲時支氣管炎編碼為J20.9；合并編碼符合率較低，如膽囊結石、膽囊炎未合并編碼；腫瘤診斷編碼符合率較低，與選擇診斷操作不規范有關，如胃癌未選具體部位和病理，導致腫瘤部位編碼亞目在.9，病理編碼在M8010/3；大帽子診斷存在多編碼的情況如蛋白質能量營養不良多編E46；需人工干預查看病案后修正編碼的診斷如不良孕史、腫瘤治療目的、手術史相關診斷等等。本研究表明，使用自動編碼系統對病案首頁進行編碼后的首次編碼的成功率為100%，首次編碼符合率為 78.28%，通過在醫院電子病了平臺開發自動編碼系統，對系統設置和邏輯審核條件進行完善后，編碼的成功率為100%，編碼符合率可達到82.53%。

綜上所述，基于電子病歷的自動編碼系統，將一直以來的人工紙質編碼模式轉變為電子編碼模式，簡化了編碼工作流程，不僅可以是臨床醫師在診斷術語上得到規范，還能夠減少病例出現錯誤的可能。讓編碼員主要工作從進行紙質編碼診斷信息過渡為編碼完整性及正確性的審核，提高工作效率和降低錯誤率。自動編碼系統規范了診斷，編碼信息貫穿診療全過程，滿足醫院醫、教、研及醫保付費的信息標準化需求。基于電子病歷的自動編碼系統，可以實現診斷名稱的院內臨床醫師統一及規范，優化工作人員編碼的工作流程，提高診斷資料編碼的編碼效率和質量，同時也提高對病案信息的合理利用，為以后的醫療發展和臨床服務發揮重要推動作用。