探討患者血管通路圍治療期的多維度護理干預模式

趙 穎，王金金，李 樂

（北京市門頭溝區醫院ICU，北京 102300）

重癥監護病房（intensive oare unit，ICU）危重患者的救治工作強度大，良好的靜脈通路對危重患者的生命支持非常重要[1]。建立靜脈通路具有廣泛的臨床實用價值，被廣泛地用于危重病人的輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養，中心靜脈監測、血液透析和心血管疾病的介入診治等[2]。血管通路分別有不同的功能，一旦護理不當極易引起并發癥如導管感染、導管滑脫、敷料過敏、機械性靜脈炎等，因此對留置血管通路的患者需要給與一組專業化、集束化、流程標準化并質控相結合的護理干預，北京市門頭溝區醫院ICU根據相關指南的要求，結合本科室實際情況，構建了適用于本科室的以預防感染、維護血管通路性能為核心的精細化、流程化護理管理 “圍治療期多維度護理干預模式”，從而規范臨床靜脈導管維護操作，減少導管相關并發癥，延長導管使用壽命，降低醫療費用[3]。

1 期前評估

1.1 導管的選擇及應用

（1）導管類型及留置時間，入住ICU患者由醫生、靜脈治療護士共同就血管通路的建立參與討論，目前本科室使用廣泛的為中心靜脈置管（central venous cathetre，CVC）及經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central cathetre，PICC）,就患者導管類型而言，中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導管長度相對較短、穿刺成功率高，不受輸入液濃度與PH值的限制、輸入的液體很快被血液稀釋，而不引起對血管壁的刺激，血管并發癥少等優點，已被廣泛用于輸入靜脈高營養、化療藥物、大量輸血、補液及中心靜脈壓測定[4]。其留置時間為短期留置導管。使用PICC的優點是極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護士床旁插管等，因而臨床應用日趨廣泛[5]。與鎖骨下靜脈置管相比，PICC可由專業護士獨立操作，留置時間長，無氣胸、動脈損傷風險，臨床適用范圍不斷增加。

（2）導管腔數，若患者病情危急，所用藥物種類繁多，量大且有刺激性，應選擇導管腔數足夠的導管，達到預期治療目的，以免再次置管增加患者痛苦及相關并發癥的風險，但在能滿足患者需求時則建議選擇管腔數盡可能少的導管。認為多腔導管的使用頻率更高，存在著一管多用（注射藥物、有創監測、胃腸外營養等），接頭多次頻繁開啟，使污染機會明顯增加，從而易發生感染。周翠云等[9]提出，對于中心靜脈導管，多一個管腔即可增加感染的機會。

（3）置管部位,臨床回顧性研究顯示，鎖骨下靜脈放置導管的感染發生率和并發癥的風險較股靜脈或頸內靜脈路徑放置的導管感染的發生率明顯低。

1.2 細化置管關鍵環節

嚴格執行無菌操作，明確入住ICU患者血管通路建立時全部采用最大無菌屏障，最大無菌屏障包括在進行置管時，操作者及其助手都應嚴格執行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子口罩、穿無菌手術衣和戴無菌手套以及為患者鋪無菌巾，只露出穿刺部位。

2 期間實施

2.1 血管通路的使用

（1）成立專門的靜脈治療小組，由各責任組長及靜脈治療護士作為靜脈治療小組成員，護士長直接對該小組進行管理，該小組成員需對本科室靜脈治療、血管通路維護內容進行規范和整理，并全面負責日常實施。

（2）執行標準化流程操作，每天由靜脈治療小組成員按照北京市門頭溝區醫院制定的中心靜脈置管日常護理流程進行維護，集中進行沖封管，更換輸液接頭，更換延長管等，并進行第一組液體的靜脈輸液治療，同時挖掘臨床潛在的導管相關護理問題并反饋改進。

2.2 血管通路的監測

通路使用過程中，美國靜脈輸液護理學會《輸液治療實踐標準》指出：應由一個特定的輸液團隊負責對外周和中心血管通路裝置進行管理， 包括每日的日常評估、穿刺點的維護、 敷料的更換等，可降低輸液相關并發癥的發生率。

3 期后處置（導管的拔除）

拔除的時機，研究發現，導管多留置1d,其CRBSI 風險增加1.028 倍,故臨床中應每日評估留置導管的必要性及拔除中心靜脈導管的可行性,盡量減少中心靜脈導管的留置時間。

4 一體化全程管理與質控相結合

（1）實施人力、信息持續性護理與管理模式，監護室使用月固定排班法，延續護理交班并固定護士間建立微信群，通過微信群對患者的導管信息及現存潛在的安全隱患進行發布，確保持續性從而降低不良事件的發生率。

（2）實施科室自查與院級監控相結合，依據ICU專項護理質量標準評價表，由本科室及院級分別進行現場自查檢查，并設立查檢問題反饋單，匯總問題發布于科室群，以期實現質量持續改進。

5 總結討論

血管通路是各種疾病治療的有效途徑，因此在治療中圍繞血管通路建立有效的護理體系十分重要，在多維度護理工作中，我們充分分析了各種疾病中血管會受到的影響因素，并且針對性的展開相關的護理手段，其中包括導管的選擇、保護、靜脈通路的標準化操作、監測、血管通路的拔出、無菌操作等內容，通過相關內容的實施，患者的血管通路質量得到較好的保證，能夠持續應用于疾病的治療，防止多種并發癥的出現。