基于陰莖中風(fēng)學(xué)說(shuō)論治陽(yáng)痿專家共識(shí)

李曰慶 李海松 王 彬

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指陰莖無(wú)法達(dá)到或維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活，并持續(xù)三個(gè)月以上[1]，勃起功能障礙在中醫(yī)學(xué)上稱“陽(yáng)痿”，是成年男性的常見(jiàn)病。 1995 年全世界約有1.52 億男性患有ED，預(yù)計(jì)2025 年將有3.22 億[2]。 國(guó)外研究顯示，40～70 歲男性的ED 發(fā)生率達(dá)到52%[3]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，ED 總患病率為28.3%，40 歲以上人群患病率為40.2%[4]。 陽(yáng)痿給患者造成嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量和家庭幸福造成很大影響，已成為當(dāng)今各國(guó)泌尿男科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

在中醫(yī)理論中，陽(yáng)痿屬于“筋痿”、“陰痿”、“陽(yáng)不舉”等范疇。 最早由明·周之干《慎齋遺書(shū)·卷九·陽(yáng)痿》提出“陽(yáng)痿”病名，并將陽(yáng)痿作為一個(gè)獨(dú)立的疾病進(jìn)行闡述。現(xiàn)在臨床上用傳統(tǒng)的補(bǔ)腎壯陽(yáng)法治療陽(yáng)痿時(shí)，療效常欠佳。隨著研究的深入，男科學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，瘀血阻絡(luò)已成為陽(yáng)痿的基本病機(jī)。 目前西醫(yī)主要應(yīng)用以PDE-5 抑制劑為一線治療藥物， 通過(guò)擴(kuò)張陰莖局部血管來(lái)治療陽(yáng)痿，對(duì)患者的整體狀態(tài)關(guān)注不足， 難以滿足標(biāo)本兼治需求；陰莖中風(fēng)概念的提出能引起醫(yī)患雙方對(duì)患者全身狀態(tài)的關(guān)注， 使醫(yī)生有意識(shí)的從患者全身情況出發(fā)處方施藥，帶給患者更滿意的療效和更多的人文關(guān)懷。

一、陰莖中風(fēng)學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)

張景岳等古代醫(yī)家大多認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)與腎密切相關(guān)，如《景岳全書(shū)》所述:“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”，指出腎虛是導(dǎo)致陽(yáng)痿的重要病機(jī)，應(yīng)采用補(bǔ)腎的治療大法。現(xiàn)代社會(huì)中，隨著人類生活環(huán)境和生活方式的改變，人類的平均壽命延長(zhǎng)、生活壓力增大，陽(yáng)痿的病機(jī)已經(jīng)發(fā)生了改變：男科學(xué)者在臨床中發(fā)現(xiàn)， 現(xiàn)在的陽(yáng)痿患者中辨證為腎虛的患者不多，單純補(bǔ)腎治療的效果欠佳；辨證為瘀血阻絡(luò)的患者較多，以活血通絡(luò)法治療的效果較好[5]。 朱凌云研究發(fā)現(xiàn)， 在辨證論治的基礎(chǔ)上加入具有活血通絡(luò)作用的蜈蚣、當(dāng)歸、王不留行、路路通等活血化瘀藥，可以提高陽(yáng)痿的療效[6]。 可見(jiàn)中醫(yī)對(duì)陽(yáng)痿的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，已經(jīng)不完全符合現(xiàn)代臨床上陽(yáng)痿發(fā)病的實(shí)際情況。 故李海松教授基于臨床現(xiàn)狀提出，瘀血阻絡(luò)才是陽(yáng)痿的基本病機(jī)。

《張聿青醫(yī)案·陽(yáng)痿》曰: “陽(yáng)痿，皆因經(jīng)絡(luò)之中，無(wú)形之氣、有形之血不能宣暢流布”；《證治概要》曰：“陰莖以筋為體，依賴氣血的涌動(dòng)，而后自強(qiáng)勁有力……若氣血運(yùn)行障礙，則陰莖血少而難充，或真陽(yáng)難達(dá)陰莖以致其勢(shì)難舉”。 陰莖具有以筋脈為體、以氣血為用的特點(diǎn)，陰莖的勃起功能有賴于氣血的充盛。 瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，則局部氣血運(yùn)行不暢，使陰莖難以勃起；瘀血內(nèi)阻日久，則氣血不能運(yùn)行，陰莖不得血液濡養(yǎng)，誘發(fā)“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，使宗筋所欲不遂，勃起不堅(jiān)，終成陽(yáng)痿。 由此可見(jiàn)，瘀血阻絡(luò)是陽(yáng)痿的基本病機(jī)。

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的疾病，病輕者可無(wú)昏仆而僅見(jiàn)半身不遂及口眼歪斜等癥狀[7]。 其基本特點(diǎn)是發(fā)病突然、猝不及防和半身不遂。 中風(fēng)主要指腦中風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其主要病機(jī)為瘀血內(nèi)阻于腦[8]。 王顯教授根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合臨床研究提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”假說(shuō)和“心臟中風(fēng)”的概念[9]，認(rèn)為血瘀痰濁阻于心絡(luò)是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的重要原因之一[10]。

陽(yáng)痿的發(fā)病特點(diǎn)為起病突然、與情緒波動(dòng)關(guān)系密切，與心腦中風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)相同； 陽(yáng)痿的病機(jī)為瘀血阻于陰莖絡(luò)脈，與腦中風(fēng)、心臟中風(fēng)的瘀血阻于腦或心絡(luò)的病機(jī)相似；陽(yáng)痿的臨床表現(xiàn)為陰莖或完全不能勃起、或舉而不堅(jiān)、或堅(jiān)而不久，與中風(fēng)導(dǎo)致的“半身不遂”為不同部位的“痿軟不用”[11]相似；陽(yáng)痿的治療上，采用與中風(fēng)相同的活血通絡(luò)的治療思路，療效較好。 所以我們認(rèn)為陽(yáng)痿與“腦中風(fēng)”、“心臟中風(fēng)”同為“中風(fēng)”，均以瘀血阻絡(luò)為基本病機(jī)。 可將陽(yáng)痿歸類于內(nèi)風(fēng)中的“中經(jīng)絡(luò)”、“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，臨床上從中風(fēng)論治，采用活血通絡(luò)的思路治療，詳見(jiàn)表1。

表1 陰莖中風(fēng)與腦中風(fēng)的比較

在腦中風(fēng)與陽(yáng)痿的相關(guān)性研究中， 李海松教授針對(duì)248 例男性缺血性腦卒中患者（年齡≤65 歲）進(jìn)行調(diào)查[12]。結(jié)果顯示：腦卒中患者IIEF-5 評(píng)分在發(fā)病前為19.66±4.30，發(fā)病后為13.26±6.52（P＜0.01），在腦卒中發(fā)病前合并陽(yáng)痿的患者達(dá)45%， 腦卒中發(fā)病后占77.73%（P＜0.01）。 中醫(yī)證候分型調(diào)查顯示， 有108 例（43.5%）患者為痰瘀阻絡(luò)證，37 例（14.92%）為氣虛血瘀證，29 例（11.69%）為風(fēng)痰阻絡(luò)證；辨證屬痰瘀阻絡(luò)證的患者中伴發(fā)陽(yáng)痿者占79.63%， 屬氣虛血瘀證的患者中伴發(fā)陽(yáng)痿者占86.49%。 血瘀阻絡(luò)是腦中風(fēng)與陰莖中風(fēng)內(nèi)在聯(lián)系的關(guān)鍵，是兩者共同的病機(jī)，腦中風(fēng)與陰莖中風(fēng)的發(fā)病有相關(guān)性。

二、陽(yáng)痿陰莖中風(fēng)學(xué)說(shuō)的基本病機(jī)及辨證分型

陽(yáng)痿的病機(jī)中，血瘀是陽(yáng)痿必有的病理因素[13]，作為陽(yáng)痿的基本病機(jī)貫穿陽(yáng)痿發(fā)生、發(fā)展的全部過(guò)程；肝郁、腎虛、濕熱等作為陽(yáng)痿常見(jiàn)的病機(jī)，均可導(dǎo)致陰莖氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于陰莖脈絡(luò)，出現(xiàn)陽(yáng)痿。 臨床常可辨為血瘀腎虛、血瘀肝郁、血瘀濕熱等證型。

（一）血瘀腎虛

腎虛常被視為陽(yáng)痿的重要病機(jī)。 巢元方的 《諸病源候論》記載：“腎主精，髓開(kāi)竅于陰，今陰虛陽(yáng)弱，血?dú)獠荒芟鄻s，故使陰冷也，久不已，則陰痿弱是也”。 指出腎虛能使氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致勃起功能減退。 若腎陽(yáng)不足，腎氣不能鼓動(dòng)氣血，體內(nèi)虛寒，寒凝則血行不暢，氣血瘀滯于陰莖，陰莖氣血不能充盈則成陽(yáng)痿；若腎陰虧虛，陰血不足，或虛熱內(nèi)耗津液，津液血汗同源，陰血耗傷，血瘀凝聚于陰莖，則影響陰莖血液的充盈，導(dǎo)致陽(yáng)痿。

（二）血瘀肝郁

肝郁多因情緒變化產(chǎn)生， 陽(yáng)痿發(fā)病與情志變化關(guān)系密切。 肝主筋，陰莖為宗筋所屬，故陰莖功能與肝有十分密切的關(guān)系。 肝藏血、主疏泄，肝氣條達(dá)能使血液運(yùn)行通暢，保證陰莖勃起如常；反之，肝郁疏泄失常，則會(huì)引起氣機(jī)不暢，氣不能行血，血液瘀滯于陰莖絡(luò)脈，氣血不能充盈宗筋，導(dǎo)致陽(yáng)痿。

（三）血瘀濕熱

陰莖位于人體下部陰位，為足厥陰肝經(jīng)循行所過(guò)，所謂“濕性重濁趨下，易襲陰位”，濕邪侵襲，易隨肝經(jīng)下注，留滯陰位而化熱，形成濕熱。 《素問(wèn)·生氣通天論篇》中指出“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”[14]。 濕熱下注，阻滯氣血，瘀熱互阻，則宗筋弛縱失常，導(dǎo)致陰莖痿軟不用。

三、臨床論治

陽(yáng)痿從中風(fēng)論治，治療上以活血通絡(luò)為主，兼以補(bǔ)腎、疏肝、清熱除濕等法，常用通絡(luò)熄風(fēng)湯、活血通絡(luò)湯、血府逐瘀湯[14]等進(jìn)行治療。

基于陰莖中風(fēng)學(xué)說(shuō)， 采用經(jīng)驗(yàn)方活血通絡(luò)熄風(fēng)湯作為治療陽(yáng)痿的主方[15]，“活血通絡(luò)熄風(fēng)湯”由水蛭、蜈蚣、川牛膝、郁金、柴胡、白芍、當(dāng)歸、青皮、白蒺藜、巴戟天組成。 方中水蛭破血逐瘀，可通久瘀之絡(luò)，蜈蚣熄風(fēng)通絡(luò)，性善走竄通達(dá)，具有活血通絡(luò)熄風(fēng)作用，共為君藥；川牛膝、郁金活血化瘀通絡(luò)，祛瘀生新，柴胡、青皮疏肝理氣解郁， 以氣行則血行而助增活血之力，其中川牛膝引藥下行，直達(dá)陰莖脈絡(luò)，達(dá)到活血理氣目的，以助君藥，而為臣藥。 當(dāng)歸養(yǎng)血，白芍補(bǔ)陰，巴戟天、白蒺藜溫補(bǔ)肝腎之陽(yáng)氣，為佐使藥。 諸藥相伍，活血通絡(luò)以熄風(fēng)，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；病生于陰，溫則血行，故藥溫平；養(yǎng)血滋陰藥與活血通絡(luò)熄風(fēng)藥同用，既有培補(bǔ)肝腎，以助先天激發(fā)之功，又有祛瘀熄風(fēng)，以助絡(luò)脈流暢之妙，一補(bǔ)一行，行不傷正，補(bǔ)而不滯，相須為用。 該方除巴戟天外，諸藥皆可入肝經(jīng)，所謂諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝[16]。 眾藥合而用之，有活血通絡(luò)熄風(fēng)，理氣起痿之效。

陽(yáng)痿基本病機(jī)是瘀血阻絡(luò)， 根據(jù)患者 “血瘀”情況，可以在“活血通絡(luò)湯”基礎(chǔ)上增加活血化瘀類藥物。 若為氣滯血瘀，伴有陰莖、睪丸、會(huì)陰及小腹部墜脹疼痛可配伍川芎、延胡索、乳香、沒(méi)藥等，以行氣活血止痛，若瘀滯明顯，可配伍丹參、王不留行、紅花、凌霄花以增強(qiáng)全方活血通經(jīng)之力[18]；若血瘀重著日久，可配伍三棱、莪術(shù)破血逐瘀。 蟲(chóng)類藥物可走絡(luò)中血分，力強(qiáng)而性猛，也可配伍土鱉蟲(chóng)、穿山甲增強(qiáng)破血逐瘀之功；全蝎、僵蠶增加全方熄風(fēng)通絡(luò)之效。 蟲(chóng)類藥物治療陽(yáng)痿效果顯著，但具有一定毒性，臨床應(yīng)用時(shí)謹(jǐn)慎用之。

伴隨兼證者應(yīng)根據(jù)患者的病情及癥狀進(jìn)行適當(dāng)加減。血瘀兼有腎虛者，一方面增加補(bǔ)腎之力，予菟絲子、杜仲溫補(bǔ)命門之火；山茱萸、枸杞子滋陰益腎補(bǔ)肝；另一方面，通過(guò)后天滋養(yǎng)先天，予黃芪、白術(shù)健脾益氣，以助生化之源；血瘀兼有肝郁者加解肝郁、養(yǎng)肝血之藥，使肝氣得舒，肝血得補(bǔ)，可增加郁金、白芍用量，配伍貫葉金絲桃、枳殼疏肝理氣；血瘀兼濕熱者，可予龍膽草、茯苓、梔子、澤瀉、車前子、土茯苓清熱利濕。

四、現(xiàn)代研究

陰莖的勃起必須依賴有效而充分的動(dòng)脈灌注，當(dāng)灌注不足時(shí)即出現(xiàn)勃起硬度不足或勃起障礙。 血管內(nèi)皮通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)血管和海綿體平滑肌的收縮，與動(dòng)脈灌注關(guān)系密切，血管內(nèi)皮功能障礙可以導(dǎo)致陽(yáng)痿發(fā)生，通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能的治療方法能夠改善陰莖勃起功能[19]。Foresta 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，陰莖血管內(nèi)皮損傷引起的一氧化氮減少、利用率降低是引起陽(yáng)痿的常見(jiàn)原因。 此外，大量研究表明，中醫(yī)的血瘀證與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切[21]，并指出血管內(nèi)皮功能紊亂即是血瘀的病理變化[22]。 通過(guò)分析現(xiàn)代研究中血瘀證和勃起功能障礙兩者與血管內(nèi)皮功能損傷的關(guān)系，可佐證血瘀阻絡(luò)是造成陽(yáng)痿的核心病機(jī)。 治療勃起功能障礙的一線藥物，如枸櫞酸西地那非、他達(dá)拉非等，都具有改善血管內(nèi)皮功能的作用[23]，近來(lái),越來(lái)越多的研究關(guān)注西地那非對(duì)血管內(nèi)皮功能的改善[24],在糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭等患者進(jìn)行的研究證實(shí)了這一積極作用[25-27]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),西地那非可以促進(jìn)皮膚移植物的存活, 使中風(fēng)大鼠模型腦皮質(zhì)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平、血管密度、內(nèi)皮細(xì)胞增殖和突觸形成顯著提高,功能恢復(fù)得到增強(qiáng)[28-29]。 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，西地那非還能夠改善老年大鼠海綿體內(nèi)皮功能[30]。最新的臨床研究證明，枸櫞酸西地那非和他達(dá)拉非等西藥的作用機(jī)理就相當(dāng)于中藥中的活血通絡(luò)類藥物[31]。

在勃起功能障礙的患者中， 與血管內(nèi)皮損傷相關(guān)的疾病發(fā)生率較高，如高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化等；在這些疾病患者中，勃起功能障礙發(fā)生率同樣較高， 血管內(nèi)皮功能受損對(duì)勃起功能和心血管疾病的發(fā)病和進(jìn)展都有重要影響[32]。 Lojanapiwat 等[33]認(rèn)為血管內(nèi)皮功能的損傷是勃起功能障礙與心血管疾病的一個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制， 勃起功能障礙的發(fā)病可能是心血管疾病的早期征兆。 中風(fēng)與心血管疾病關(guān)系密切， 血管內(nèi)皮功能的損傷作為勃起功能障礙與心血管疾病的一個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制， 可能是中風(fēng)和陽(yáng)痿內(nèi)在聯(lián)系的關(guān)鍵， 陰莖中風(fēng)學(xué)說(shuō)也指出陽(yáng)痿發(fā)病時(shí)，機(jī)體存在心腦血管疾病發(fā)生的傾向時(shí)，可能正處于心腦血管疾病的隱匿階段[34]。 用活血通絡(luò)藥物治療陰莖中風(fēng)， 可能可以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。