左心房功能評估射血分數保留心衰患者臨床預后的價值

黃學斌 羅磊 謝園星 趙萍 王文鋒

(商洛市中心醫院心血管內科，陜西 商洛 726000)

射血分數保留心力衰竭(HFPEF)在心力衰竭(HF)患者中較為常見。HFPEF的病理生理機制尚不清楚，這些患者也可能已經左心室(LV)肥大或同心重構、左室舒張功能障礙及左心房(LA)擴大[1]。LA大小與HFPEF發病率和死亡率的風險增加獨立相關[2]。以往的研究已經證實HFPEF中LA功能有損傷[3]，在這些患者中，通過LA應變峰值測定LA功能障礙中的LA儲藏功能是一種特別可靠的測量方法。然而，在HFPEF中LA功能障礙的相關預后數據有限，使得超出LV功能的LA功能障礙的預后價值尚未可知。本研究旨在通過醛固酮拮抗劑螺內酯治療射血分數保留心力衰竭(TOPCAT)得到的超聲心動圖基線數據來確定HFPEF患者LA功能障礙(測量LA應變峰)的相關因子，并定義LA功能障礙對心血管死亡、心力衰竭再住院和急性卒中等的復合終點預后重要性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取 2012年1月至2015年12月在我院治療的253例(最終收集數據為239例)心力衰竭患者的資料。納入標準為：(1)年齡≥50歲；(2)左心室射血分數(LVEF)≥45%，收縮壓<140 mm Hg，血鉀≤5 mmol/L；(3)12個月內至少1次因心衰住院；(4)60 d內有B型利鈉肽(BNP)≥100 pg/mL或≥360 pg/mL氨基端pro-BNP (NTproBNP)的攝入；(5)超聲心動圖數據完整。研究排除標準為：有嚴重系統性疾病，預期壽命<3年，嚴重慢性肺部疾病，擴張性或肥厚性心肌病，收縮性心包炎，既往心臟移植或左室輔助裝置，熟悉慢性肝病，嚴重慢性腎病，有高鉀血癥病史，醛固酮拮抗劑耐受不良，近期心肌梗死，冠狀動脈旁路移植術，或經皮冠狀動脈介入治療。

1.2隨訪 治療后隨訪，采用門診復診與電話詢問相結合的方式定期隨訪，第1年內每3個月1次，此后每6個月1次。共隨訪253名患者，其中14人中途因特殊原因退出或中斷隨訪，完成隨訪239人。隨訪內容包括：病史、體檢、血檢以及超聲心動圖檢查；記錄住院期間及出院后全因死亡和終點事件(心功能惡化、再發心肌梗死、伴有血流動力學障礙的心律失常、伴心電圖缺血改變的心絞痛等所致的再次入院和死亡)。心血管終點事件主要結果為心血管(CV)復合，CV死亡和心力衰竭(HF)再住院單獨發生是次要結果。隨訪平均年限為2.4年(1.3～3.4年)。

1.3超聲心動圖方法 采用飛利浦 HD15 彩色超聲診斷儀進行診斷，頻率2～4 MHz。左側臥位顯示心臟四腔的心切面，同步顯示心電圖，每一測量值均連續測量3個心動周期，取其平均值。測量指標包括：(1)心臟結構：房室內徑、房顫面積、左室壁厚度、左室質量及質量指數、瓣膜結構、LVEF(測量左室舒張末期容積及容積指數，計算射血分數)；(2)心臟功能：房顫面積變化、心臟運動情況、血流情況(測量舒張早期和晚期最大充盈速度(E峰、A峰)、E峰減速時間(DT)，計算E/A比值)、組織多普勒(測量二尖瓣環側壁和室間隔部收縮期(S’L、S’S)、舒張早期(E’L、E’S)和舒張晚期(A’L、A’S)最大速度，并計算E/E’L和E/E’S的平均值(E/E’))。舒張功能障礙分級綜合參考2009年美國超聲心動圖學會(ASE)和歐洲超聲心動圖協會(EAE)指南。

2 結 果

2.1患者臨床基本特征 與高LA應變峰值的患者相比，患者年齡越大、房顫患病率越高LA應變峰值越低，但高血壓、心肌梗死、冠狀動脈重建術、中風、糖尿病和肥胖等并存癥與LA應變峰值并無明顯相關性(表1)。且LA應變與美國紐約心臟病協會(NYHA)分級無關。LA應變峰值越低，LA大小、LV和右心室(RV)收縮壓、LV質量指數、LV壁厚和肥大患病率均越大(表2)。通過測定LVEF和右室整體縱向應變(LV GLS)發現，LA應變峰值越低，LV收縮功能越差，LV舒張壓越高(表2)。通過右室面積變化分數(RVFAC)數據可知，LA應變越低，RV收縮功能越差；由TR射流速度數據可知，LA應變越低，肺動脈收縮壓越高。在測定利鈉肽水平的患者中，LA應變越低，利鈉肽水平越高。

表1 研究人群總體和LA應變四分位數的基線臨床特征

表2 研究人群總體和LA應變四分位數的超聲心動圖測量

2.2LA應變峰與心血管事件 61名患者(25.5%)經歷了主要復合終點，包括29例(12.1%)CV死亡和42例(17.6%)HF再住院。在未調整分析前，低LA應變峰值增加了主要復合終點(P=0.008)和HF再住院率(P=0.004)的風險(表3)。

表3 LA應變峰值與心血管結局相關性的單因素與多因素分析

2.3LA階段容量和心血管事件 LA應變越低，LA導管和泵功能越差 (表1)。與LA應變峰值結果一致，LA排空分數(測定LA儲層功能)也與主要復發終點和HF再住院率的風險增加相關(表3)。低LA泵功能(測定LA主動排空分數)，與主要復合終點和HF再住院率的高風險相關，且與調整分析后的HF住院仍顯著相關。

3 討 論

通過散斑跟蹤進行LA功能的應變分析是一種直接測量LA心肌形變本征的方法。雖然不獨立荷載，但LA應變比起傳統參數似乎更少依賴于加載條件和幾何假設，且具有較高的可行性和重現性[4]。但這一措施仍缺乏明確標準和驗證。已有研究通過對HFPEF 患者進行散斑跟蹤并證實了LA功能障礙的存在，且報道了LA儲層功能障礙的患病率約為30%[5]。獨立于LA擴張的LA儲層功能障礙患病率很高。LA應變受損患者年齡較大，且低LA應變與高齡的關系可能受LV內年齡相關肌細胞的丟失或肥大、間質纖維化、細胞鈣攝取受損等的影響[6]，也可能影響LV并行[7]。本研究還發現低 LA應變與LVH增多、左室收縮和舒張功能損傷增大相關。因此，這種關聯可能是由于共同的危險因子損傷了并行的LV和LA 功能。或者同時出現的左室功能主要損傷導致LA功能異常。左室縱向收縮功能差可能導致LA功能障礙，是因為心室收縮過程中二尖瓣平面下降，導致LA收縮擴張的減少。我們發現了低LA應變與高E / E′、E / A比例及低E′值的重要關聯。然而，我們不能排除原發性LA功能異常的可能性，隨著LA依從性的降低，可能導致任何給定LV舒張壓的升高，從而產生更高的E波速和E/E′比率。在我們的研究群體中二尖瓣返流(10.7%)患病率低可能表明在這一分析中的HFPEF患者二尖瓣瓣膜疾病不是導致LA功能障礙的主要因素，LA儲層功能障礙是基于人群研究的心血管預后的預測因子，比如在對射血分數降低的HF患者，以及穩定冠心病和保留射血分數患者的兩項研究中[8]。這兩項研究已經證明了LA應變在急性心肌梗死中的預后價值。目前僅有少量HFPEF中LA功能障礙的預后相關數據。最近有一項對101例高分級HFPEF患者的研究，隨訪中值為350 d(31名)，結果顯示在調整年齡和性別后，LA儲層功能下降(以容積衡量)與死亡風險增加之間存在關聯[9]。

本研究中，LA應變峰值與復合終點和HF再住院率的風險相關，但與CV死亡率無關。HF再住院率可能對LA應變的變化敏感度高于CV死亡率。HFPEF中的LA功能受損可能會通過肺靜脈壓升高引發臨床癥狀及失代償，且LA功能受損與右室功能障礙相關[9]。本研究結果還顯示到LA應變損傷與LV充盈壓(E/E′比率)、肺動脈壓(TR速度)及RV收縮功能(RVFAC) 顯著相關。我們并未發現LA功能障礙可作為HFPEF死亡率的預測因子，這與Melenovsky等人最近的一項研究結果相反。這種差異可能來自研究群體疾病嚴重程度的不同，相比于該研究群體(74%患者NYHA III-IV)[9]，本研究中的HFPEF患者處于晚期的較少(60.3%患者NYHA II) 。在HFPEF中，房顫常與不良事件及LA功能惡化相關。然而，重要的是，LA應變在竇性心律患者中也有預后價值，這表明LA應變損傷不僅僅是房顫的風險標。相反，我們在LA正常大小的患者中沒有觀察到相同的LA功能的預后價值。但我們無法確定這一結果是由于與整體人群相比，LA正常大小患者的LA功能障礙患病率較低，還是LA功能受損在低分級患者中是一個較弱預測因子。LA泵功能降低與復合終點和HF再住院率的高風險相關。HFPEF中LA泵功能的預后價值尚未可知。LA泵功能與一般患者及主動脈狹窄患者的房顫風險有關[10]，也與高血壓人群中心血管不良反應相關。