腦白質損害對急性缺血性卒中患者3個月功能結局的影響研究

邵智星 袁博博 吳曉琳 馬冉冉 李燕青

(西安市第九醫院神經內科，陜西 西安 710054)

急性缺血性卒中病人大腦小血管改變可引發白質損害，在磁共振T2 Flair或彌散加權像顯示為異常高信號。急性缺血性卒中病人腦白質的損害嚴重程度與病人3個月后功能預后情況密切相關，檢測病人的腦白質損傷部位對急性缺血性卒中患者預后情況有預測價值[1]。本文主要分析急性缺血性卒中病人腦白質損害對病人3個月功能結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床選擇2016年7月至2017年6月在本院就診的急性缺血性卒中病人120例，年齡40～75歲，平均(55.8±3.4)歲，其中男66例，女54例。納入標準：符合世界衛生組織神經疾病科學會制定的急性缺血性卒中的診斷標準[2]；經臨床MRI、CT、實驗室檢查確診；均為首次發病，急性起病，體征、癥狀持續超過24 h。排除標準：臨床資料缺失者、其他醫院轉診病人、出血性卒中、短暫性腦缺血發作病人，精神異常無法配合者。

1.2方法 對患者的臨床資料進行統計整理，包括糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史，記錄病人的體質指數、性別、年齡等，高脂血癥評估標準：甘油三酯(TG)超過2.3 mmol/L、高密度脂蛋白(HDL-C)低于1.0 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)超過2.6 mmol/L，總膽固醇(TC)超過5.2 mmol/L為異常血脂指標，其中出現一項者為高脂血癥。糖尿病評估標準：急性期后超過2次檢測，隨機血糖超過11.1 mmol/L或經糖耐量實驗明確診斷或空腹血糖超過7.0 mmol/L者。高血壓評估標準：既往已確認正在服用降壓藥物，或監測血壓超過2次舒張壓超過90 mmHg和(或)收縮壓超過140 mmHg者。對全部研究對象進行顱腦MRI掃描，間距1 mm，5 mm層厚，快速FLAIR(TR/TE/TI=9002/56/2200)，常規軸位T2WI(TR/TE=3400)，T1WI(TR/TE=500/11 ms)。評估腦白質損害嚴重程度：對病人的頂枕葉、顳葉、額葉等部位進行評估,整個區域呈彌漫性累及，伴有或不伴有“U”纖維累及3分；病灶開始融合2分；局灶性病損1分；無病損(包括平滑的、對稱性的帽和帶)0分。全部研究對象治療方案相同。病人出院后3個月進行隨訪，評估病人的預后情況。Rankin修訂量表評估標準：需要持續關注及護理，嚴重失禁、臥床、殘疾者為5分；無他人協助無法滿足自身需要，無法獨立行走，殘疾重度者為4分；可獨立行走，但其他需求需要幫助，中度殘疾者為3分；病前全部活動無法完成，中度殘疾，但無需其他人幫助可照顧自己者為2分。多全部日常活動及職責可完成，但無顯著的功能障礙，有部分癥狀體征者為1分。0分：患者可獨立完成日常活動及照顧自己，無需他人幫助，無功能障礙，臨床體征、癥狀均消失。應用Rankin修訂量表(mRS)對病人3個月后的功能預后情況進行評估，分為預后差組(mRS 3～5分)和預后良組(mRS 0～2分)，予以Logistic回歸方法評估患者的預后情況的危險因素。

1.3儀器 3.0TMRI檢測儀為美國GE公司提供。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行分析，計數資料進行χ2檢驗，Logistic回歸分析急性缺血性卒中病人3個月后功能預后情況，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1mRS預后情況分析 急性缺血性卒中病人應用mRS修訂量表，對病人3個月后的功能預后情況進行評估，分為預后差組(mRS3-5分)和預后良組(mRS0-2分)，預后良組74例(61.7%)，預后差組46例(38.3%)。

2.2mRS預后情況的影響因素分析 影響因素包括年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦白質損傷部位(額葉)等因素密切相關(P<0.05)。見表1、表2。

表1 急性缺血性卒中患者mRS預后情況的影響因素分析

表2 影響急性缺血性卒中3個月功能的mRS預后的Lgistic回歸分析結果

3 討 論

腦白質損害的影像學特征主要為腦白質高信號，是指顱腦MRI的FLAIR序列或T2加權序列出現雙側腦白質內彌漫性或斑片狀高信號病灶[3]。腦白質高信號的病理表現為擴張的周圍血管間隙、軸索缺失、脫髓鞘、膠質增生等多種病理改變的混合，在腦白質高信號區域，出現各種腦小血管病理改變，是腦小血管病的影像學標記物[4]。急性腦梗死是一組具有多種病因及發病機制的疾病，主要分為心臟栓子脫落造成的心源性栓塞型腦梗死、小動脈脂質玻璃樣變性造成的小動脈閉塞型腦梗死、大動脈粥樣硬化引發的大動脈粥樣硬化型腦梗死等[5]。腦白質高信號在很大程度上反應了腦小血管的損傷情況，對患者的影像資料進行評估，可發現新發梗死病灶的大小、數量、部位等信息，找到一組更具有小動脈閉塞型腦梗死特征的患病人群，探究病人患病的危險因素，以及腦白質高信號對病人的功能預后的影響[6]。

本文結果顯示，急性缺血性卒中患者mRS預后情況的影響因素包括年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦白質損傷部位(額葉)等因素密切相關(P<0.05)。腦白質損害區域的腦血流量及血管密度降低，可能促使急性缺血性卒中病情的進展，說明白質嚴重損害病人因神經元網絡功能缺失的預后較差[7]。兩側大腦半球和大腦半球內的完整連通性對卒中后恢復功能十分關鍵。白質損害病人因神經膠質過多、軸突缺失、髓鞘缺失降低神經元的連通性[8]。同時白質損傷是急性缺血性卒中病人認知障礙和抑郁發生的高危因素之一，本文結果顯示，腦白質損害患者中額葉損傷患者預后不良率高達50.9%，明顯高于頂枕葉、顳葉損傷患者的27.0%。這可能是急性缺血性腦卒中更可能發生在額葉，而頂枕葉、顳葉發生的概率較低。有學者[9]認為，可能源于白質損害是因腦內小動脈灌注缺乏或小動脈粥樣硬化引發的皮質下灰質核白質的缺血性變化，對前額葉—皮質下環路的功能及結構造成損害，進而對皮質—皮質下信號或神經元之間的信號傳遞造成中斷[10]。同時腦內其他部位的白質損害可經由各種神經環路導致額葉葡萄糖代謝下降，病人發生注意力、記憶力等方面執行功能的認知功能障礙。同時額葉白質損傷可引發皮質下缺血性腦血管病人的認知功能障礙，主要為執行功能降低，對病人的康復依從性及功能恢復產生不良影響。代謝學說認為，糖尿病患者能量供應不足，葡萄糖代謝障礙，糖氧化供能下降，而神經系統所需能量主要由脂肪酸氧化，但糖尿病患者經常缺乏FFA的細胞內載體，如L-肉堿和乙酰肉堿。血管性缺氧缺血學說指出，微血管的病損，導致神經營養變性及障礙，尤其是毛細血管及小動脈的基底膜增厚，血管內皮細胞增生，血管壁沉積多糖類及脂肪，促使血管管腔狹窄。

綜上所述，急性缺血性卒中患者的mRS預后情況的影響因素包括年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦白質損傷部位(額葉)等，對急性缺血性卒中患者腦白質損傷部位的檢測對評估患者的預后具有重要臨床價值。