醫護實習生依戀模式對共情與困難醫患關系認知的影響

房華玲 藍慧玲 孫鈺曉 申妙瑩 江雪華＊

（1.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州510006；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州510006；3.北京林業大學人文社會科學學院，中國 北京100083）

0 引言

依戀理論（Attachment Theory）最早由英國精神病學家Bowlby提出，個體在嬰兒時期與主要撫養者之間的互動，會形成一種較為穩定且對自己產生重要影響的情感關系模式，持續保持到成年，成為與他人交往的情感認知模式，以先入為主的方式塑造著個體的人際期待。安全型依戀（低焦慮、低回避）表現出積極自我與積極他人的情感認知模式，焦慮型依戀（高焦慮、低回避）表現出消極自我與積極他人的情感認知模式，回避型依戀（低焦慮、高回避）表現出積極自我與消極他人的情感認知模式，恐懼型依戀（高焦慮、高回避）表現出消極自我與消極他人的情感認知模式[1]。共情（Empathy）又稱為同理心、神入、共感等，是指在人際交往過程中，能夠體會他人的情緒和想法，理解他人的立場和感受，并站在他人的角度思考和處理問題，是在人際互動中建立相互信任的方式[2]。在醫療衛生保健領域中的共情，被認為是一種與溝通能力相結合的情感認知特性，包含對患者內心的體驗、關注和理解，并把這種理解傳達給患者[3]。和諧的醫患關系與醫患之間的依戀模式有一定的相關[4]，良好的共情能力有助于和諧醫患關系的建設[5]，研究醫護人員的依戀模式和共情能力對醫患關系的預測具有重要的意義。

醫護實習階段是醫學與護理學專業學生成長為醫護人員的過渡時期，對醫患關系的體驗與認知正在逐漸積累，是職業發展的重要起步階段。本文旨在探討醫護實習生的依戀模式對共情與醫患關系認知的影響，為醫學院校開展相關課程提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣，對某中醫藥大學中醫學、中西醫結合與護理學專業的本科實習生進行問卷調查，發放問卷200份，剔除漏選、多選、規律性作答的問卷，獲得最終有效問卷186份，有效問卷率為93%。被試基本情況參見表1。

1.2 工具

自編一般資料調查表：包括性別、職務、專業是否自愿選擇、生源地、家中是否有醫護從業人員、是否獨生子女共6個基本信息。

親密關系經歷量表 （Experience in Close relationships Inventory，ECR）[6]：共36個條目，7點評分，包括依戀回避和依戀焦慮兩個分維度，各18個條目，兩個維度的總得分分別除以項目數計算平均分。本研究中，總量表的內部一致性系數為0.835，依戀回避和依戀焦慮兩個分維度的內部一致性系數分別為0.747和0.856。

醫護人員版杰弗遜共情量表（the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）[7]：20個條目，每個條目7點評分，包括3個維度：觀點采擇、情感關懷、換位思考，觀點采擇反映的是醫護人員能否接受患者的心理觀點，情感關懷是指醫護人員理解患者情緒和感受，并予以心理上的幫助的能力，換位思考是指醫生從患者的角度考慮問題，關注患者心理狀態的能力，總分越高共情能力越高。本研究中，總量表的內部一致性系數為0.861，三個維度的內部一致性系數分別為0.89、0.739、0.633。

困難醫患關系問卷（the 10-item Difficult Doctorpatient Relationship Questionnaire，DDPRQ-10）[8]：共10個條目，采用6點評分，包含3個維度：醫務人員主觀感受、患者客觀行為、患者客觀行為和醫務人員主觀感受相結合（主客觀相結合）。量表得分越高，所認知的醫患關系困難越大，得分越低所認知的醫患關系越好。在本研究中，內部一致性系數為0.672。

表1 被試人口學統計資料（n=186）

1.3 數據處理

對回收的問卷進行整理、錄入，使用SPSS19.0軟件進行描述性分析、獨立樣本t檢驗、多元方差分析等。

2 結果

2.1 描述性分析

對醫護實習生依戀模式、共情、困難醫患關系認知進行描述性統計分析，依戀回避為（3.48±0.68）分，依戀焦慮為（3.52±0.86）分，共情總分為（101.18±15.03）分，困難醫患關系得分為（29.07±5.07）分。

2.2 人口統計學變量的差異分析

獨立樣本t檢驗結果表明，男性醫護實習生的共情總分為（98.00±16.38）分，女性醫護實習生的共情總分為（103.15±13.84）分，男性顯著低于女性（P＜0.05），其中男性的觀點采擇得分為（47.37±10.76）分，女性的觀點采擇得分為（50.46±9.33）分，男性顯著低于女性（P＜0.05）。

護士實習生在困難醫患關系認知的患者客觀行為維度上的得分為（10.42±2.52）分，在醫務人員主觀感受維度上的得分為（7.02±1.97）分，醫生實習生在這兩個維度上的得分分別為（11.88±2.64）分和（5.82±1.67）分，護士實習生和醫生實習生在這兩個維度上的差異均為極其顯著（P＜0.001），護士實習生依據醫務人員主觀感受獲得醫患關系不佳的認知，醫生實習生則依據患者客觀行為獲得醫患關系不佳的認知。

來自農村的醫護實習生在依戀回避維度上的得分為（3.40±0.65）分，來自城鎮的實習生則為（3.55±0.74）分，差異顯著（P＜0.05），來自城鎮的實習生的依戀回避顯著高于來自農村的實習生；在共情的情感關懷維度上，來自農村的實習生為（42.79±6.58）分，來自城鎮的實學生則為（40.45±7.32）分，差異顯著（P＜0.05），來自城鎮的實習生的情感關懷顯著低于來自農村的實習生。

家中有醫護從業人員的實習生的困難醫患關系認知得分（27.37±5.54）分顯著低于家中無醫護從業人員的實習生（29.51±4.87）分（P＜0.05），家中沒有醫護從業人員的實習生所感知的醫患關系較差。

2.3 依戀類型對醫護實習生共情、困難醫患關系認知的影響

將ECR量表的依戀回避與依戀焦慮得分以中位數為準，分別分成高低兩個水平，進行2（依戀回避：高vs低）×2（依戀焦慮：高vs低）組間設計的方差分析，方差分析結果表明：在情感關懷與換位思考維度上依戀焦慮主效應顯著（F=4.141，P=0.043；F=6.325，P=0.013），在觀點采擇、情感關懷、換位思考維度上，依戀回避主效應均顯著（F=17.363，P＜0.001；F=11.434，P＜0.01；F=8.508，P＜0.01），在困難醫患關系認知各維度上，依戀焦慮主效應均不顯著，在醫務人員主觀感受維度上，依戀回避主效應顯著（F=7.810，P＜0.01）。

四種不同依戀類型在共情各維度及總分上均差異極其顯著（P＜0.001），在困難醫患關系認知的醫務人員主觀感受維度與總分上差異顯著（P＜0.05），結果見表2。進一步的事后檢驗表明：在觀點采擇維度與共情總分上，低焦慮低回避組與高焦慮低回避組顯著高于低焦慮高回避組與高焦慮高回避組（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）；在情感關懷和換位思考維度上，低焦慮低回避組與高焦慮低回避組顯著高于高焦慮高回避組（P＜0.05或P＜0.001）；在醫務人員主觀感受維度與困難醫患關系總分上，低焦慮低回避組顯著低于低焦慮高回避組與高焦慮高回避組（P＜0.05，P＜0.01）。

表2 依戀類型對醫護實習生共情、困難醫患關系認知的影響（±s）

表2 依戀類型對醫護實習生共情、困難醫患關系認知的影響（±s）

注：*P＜0.0 5；***P＜0.0 01。

低依戀焦慮 高依戀焦慮 F低依戀回避 高依戀回避 低依戀回避 高依戀回避n（%） 59（31.7） 34（18.3） 36（19.4） 57（30.6）觀點采擇 52.72±9.67 46.23±9.96 51.58±8.03 45.96±10.20 6.634***情感關懷 44.34±7.11 41.55±7.03 42.92±4.89 38.88±6.91 6.859***換位思考 10.88±2.16 10.08±2.45 10.22±2.06 9.07±2.18 6.639***共情總分 107.95±12.96 97.88±15.01 104.72±12.56 93.91±14.97 11.249***醫務人員主觀感受 5.72±1.64 6.50±2.08 5.78±1.80 6.49±1.69 2.835*患者客觀行為 10.85±2.88 12.02±2.53 11.67±2.95 11.75±2.39 1.815主客觀結合 10.81±2.93 11.91±2.42 11.72±2.74 11.71±2.89 1.557困難醫患關系總分 28.17±4.98 29.95±4.98 29.05±5.09 30.13±4.86 3.764*

3 討論

3.1 醫護實習生依戀模式、共情與困難醫患關系認知的特點

本次調查的結果顯示醫護實習生的共情處于中等偏上水平，大多數實習生能較好地理解與體驗患者的處境和感受。同時女性在觀點采擇與共情總分上顯著高于男性，說明女性實習生更能采納患者的心理觀點。來自城鎮的醫護實習生的依戀回避顯著高于來自農村的實習生，同時在共情的情感關懷維度上，來自農村的實習生顯著高于來自城鎮的實學生，表明城鎮實習生表現出更多的不安與回避，情感關懷能力也相對較弱。本次調查中的醫護實習生所感知的醫患關系比較緩和，與醫生實習生相比較，護士實習生更傾向于依據醫務人員主觀感受獲得困難醫患關系的認知，醫生實習生則傾向于依據患者客觀行為獲得困難醫患關系的認知，并且家中沒有醫護從業人員的實習生所感知的醫患關系差于家中有醫護從業人員的實習生。

3.2 依戀類型對醫護實習生共情、困難醫患關系認知的影響

在本次調查中，在共情的情感關懷與換位思考維度上，依戀焦慮主效應顯著，高依戀焦慮顯著抑制醫護實習生的情感關懷與換位思考。依戀焦慮水平高的個體常常無意識地以自我為中心，更多關注自己的痛苦和需要[9]，很難對他人情感關懷與換位思考。Trusty等[10]則認為依戀焦慮水平高的個體因為自己有相關的焦慮體驗，可能更容易理解他人，的確在本次調查中，依戀焦慮高的實習生觀點采擇能力并不顯著低于依戀焦慮低的實習生，高焦慮的醫護實習生可以接受患者的心理觀點。

在共情的觀點采擇、情感關懷、換位思考維度上，在困難醫患關系認知的醫護人員主觀感受維度上，依戀回避主效應均顯著，高依戀回避顯著抑制了醫護實習生的共情能力，并從主觀感受上提高困難醫患關系認知。高依戀回避個體在成長經歷中自身的情感體驗常常被忽視或冷漠應對，在成人后的人際關系中表現出與自身情感經歷的一致性，常常漠視他人的情感表達，因而在觀點采擇、情感關懷和換位思考的共情表現方面都比較弱。高依戀回避的醫護實習生可能采取冷漠回避的態度，刻意與病人保持距離，醫患之間的直接沖突相對比較少，但是高依戀回避的實習生在面對醫患關系問題時，可能會在內心進行主觀評判，因而可能通過主觀感受提高困難醫患關系認知，從而影響職業認同感與效能感。

3.3 基于依戀理論構建醫學生共情能力干預措施的考慮

中醫一直遵循著以人為本的原則的道德要求，“醫者仁術”，從古至今不曾改變[11]。《黃帝內經》云:“天復地載，萬物備悉，莫貴于人。”孫思邈在《千金要方》中強調:“人命至重，有貴千金。”孫思邈所著《大醫精誠》是中醫學典籍中論述醫德的一篇重要文獻，是習醫者必讀的典籍。書中指出習醫者必須有仁愛之心，全心全意地去救護病人。現代醫學從疾病轉向對病患的重視，強調“以患者體驗為中心”的理念，注重患者的感受與體驗，尊重患者的需求和隱私，體現現代醫學的人文關懷。醫學發展到現代，無論是西醫還是中醫，都不僅僅只是一門技術，而是一個關乎人的健康與幸福的服務體系，彰顯出現代的人文精神。醫護學生是醫學人文精神的傳承者，提高醫護學生的人文素養可以拉近醫患之間的距離，改善醫患關系，提高醫療服務的質量。

對醫護學生進行人文素養教育時，同樣也需要體現出以人為本的精神，需要針對醫護學生的心理特征進行針對性的教育與培養。依戀模式開始于嬰幼兒期，對人際關系模式的影響持續終生。李世通等在探討中醫心理教育治療學的多軸診斷評估時，將依戀傾向作為診斷評估的基礎性人格特征，反映出依戀傾向在人格影響中的重要性[12]。本次調查結果表明，共情總分從高到低依次為安全型依戀（低焦慮，低回避）＞焦慮型依戀（高焦慮，低回避）＞回避型依戀（低焦慮，高回避）＞恐懼型依戀（高焦慮，高回避），困難依患關系認知從高到低依次為恐懼依戀＞回避型依戀＞焦慮型依戀＞安全型依戀。具有恐懼型依戀模式的醫護實習生共情能力相對較低，困難醫患關系認知相對較高，有可能在未來的從業過程中不能對患者充分共情，產生困難醫患關系認知，影響自己的職業發展，具有焦慮型與回避型依戀模式的實習生也有可能因為自身的依戀模式特點，不同程度地影響自己的職業發展。因此，有必要以依戀理論為基礎，構建醫學共情能力干預措施。

在培養醫護臨床專業學生時，醫學院校可以對在校學生進行依戀模式與共情能力的測評，了解學生依戀模式分布情況，針對恐懼型、回避型與焦慮型依戀的學生，可以通過心理健康教育講座幫助他們了解自己的依戀模式，設計針對性的團體心理輔導幫助他們觀察體驗人際互動的差異，還可以通過敘事醫學的方法幫助他們充分體驗與表達自己的內心感受，進而提升自己的共情能力，建立良好的醫患關系，促進醫護職業生涯的發展。