衰弱病人術前評估與手術風險相關性研究進展

隨著人口老齡化的加速及外科技術的飛速發展，外科醫生將面對越來越多的老年病人。老年人做手術，年齡不是坎，但老年人由于其生理儲備下降,機體易損性增加，抗應激能力減退[1]，對手術的承受能力差，導致圍術期并發癥多，死亡率高。因此有必要在術前對老年人尤其是衰弱的高齡老年人進行全面評估及風險預測，從而指導臨床決策，降低手術風險，最大限度改善術后老年人的生活質量及功能。目前衰弱是老年醫學研究熱點，諸多證據表明他能代表老年人的生理儲備狀態，是影響術后不良結局和死亡率的獨立危險因素[2]。本文就老年人術前衰弱評估的必要性，衰弱老年人與手術風險的相關性研究進行綜述，旨在為外科醫生手術安全性提供參考。

1 老年人術前衰弱評估的必要性

截至2018年，我國≥60歲人數為24 949萬人，占總人口的比例為17.9%，其中，≥65歲人數為16 658萬人，占總人口的比例為11.9%[3]。據統計，中國大陸35%的手術都是針對老年病人的[4]。手術人群中術前衰弱發生率為4.1%～50.3%，在高齡手術人群中發生率高達41.8%～50.3%[5]。年齡本身不是老年人手術的禁忌，但老年人尤其是衰弱的高齡老年人往往伴有多種器官功能衰退及合并多種疾病，限制了他們的功能恢復，增加了術后出現不良結局甚至死亡的風險。功能狀態下降、平衡問題、血管疾病、神經系統疾病或缺陷的存在，加上骨質減少以及皮膚和結締組織的變化，可能會影響術后康復；認知能力下降、功能依賴、營養不良和社會支持有限進一步使術后恢復復雜化[6]。

目前國內外常用的老年病人術前評估工具包括手術風險分級工具和手術風險評分系統2種。手術風險分級工具以美國麻醉協會(ASA)分級為代表，手術風險評分系統包括APACHEⅡ、簡化急性生理學評分Ⅱ、死亡率和發病率的生理學和手術嚴重性評分、生理能力與手術侵襲度評分等[7]。其中每項評估工具都有局限性，包括繁瑣的計算過程，耗時多，較低的可信度以及對死亡率的高估或低估，臨床實用性較差；有的工具雖然會評估一些特定終末器官的生理損害(例如，CHF、腎衰竭)，但并不能反映老年病人全身性、非特異性的抗應激能力減退[8]；此外，未對老年人的認知功能、營養狀況、軀體功能、社會支持等影響手術效果的潛在危險因素進行評估，不能充分預測老年人圍術期可能出現的風險。

埃特蒙德衰弱量表(Edmonton frail scale，EFS)是Rolfson等[9]于2006年在加拿大愛特蒙特市調查了364例65歲以上老年人后開發的衰弱量表。內容包括對認知功能(畫鐘試驗)、總體健康狀況(過去1年的住院次數及身體健康狀況)、功能依賴 (8項工具性日常活動能力評估)、社會支持(是否能夠順利得到求助)、用藥情況(是否定期服用5種以上處方藥物和是否經常忘記服藥)、營養狀況(最近1年是否體質量下降)、情緒問題(是否經常情緒低落)、小便失禁(是否有過控制不住小便的情況)和功能表現(起立行走試驗)9個維度的評估，總分17分，分數越高表示衰弱程度越重[10]。該量表已經全面涵蓋了對老年人衰弱狀況的測量，簡便、省時、可操作性強，臨床應用價值大。Dasgupta等[11]的研究發現，EFS評分有助于對全球非心臟手術風險分層，較高的EFS評分與術后并發癥的增加、住院時間的延長以及無法出院回家有關。英國老年學會推薦該量表用于評估圍術期衰弱狀態[12]。

2 衰弱與手術風險的相關性

一方面，與衰弱相關的自身健康問題使老年人術后容易出現并發癥；另一方面，急診手術和大手術使得個體的衰弱程度加重[13]。研究表明，衰弱與功能衰退、多重用藥、認知障礙、社會支持有限、營養不良、抑郁和尿失禁等常見老年綜合征息息相關，他們均是導致術后不良結局的重要危險因素[14]。

2.1 認知功能 老年人認知功能障礙包括輕度認知功能障礙和癡呆。有研究顯示，在行擇期手術的老年病人中，22%～23%的病人術前存在認知功能損害[15]。術前存在認知障礙是術后譫妄(POD)的強烈預測因素，POD是老年病人最常見的并發癥之一，其發生率為13%～50%[16]。他可能會延遲身體和認知的恢復，最終導致病人新的衰弱或衰弱程度加重，長期殘疾和入住護理機構。老年病人的衰弱和譫妄都會影響功能獨立和居家生活的能力。對老年心臟手術病人的研究表明，POD可以導致病人術后1個月的衰弱風險增加大約2倍[17]。外科醫生通過“畫鐘試驗”可以快速評判病人的認知功能，對于術前合并認知功能損害的病人，建議請老年病學專家會診，積極實施針對性的干預措施，包括改善營養狀態、進行體能鍛煉和實施認知功能訓練[18]，從而預防POD的發生。

2.2 功能狀況 病人術前的功能狀態是術后功能恢復的預測因素，功能依賴是術后1個月、6個月死亡率的最強危險預測因素[19]。此外，有研究發現功能依賴是術后手術部位感染的危險因素。在一項對150例手術部位感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的前瞻性病例對照研究中發現，與未感染對照組相比，感染組需要幫助的病人更多，包括洗澡(32%比11%,P<0.001)、穿衣(32%比11%,P<0.001)、喂食(12%比4%,P=0.003)和步行(47%比26%，P<0.001)[20]。衰弱會增加自理能力下降的風險，而自理能力下降又會進一步惡化衰弱的進展。外科醫生通過評估病人工具性生活能力，如使用電話、購物、備餐、整理家務、洗衣、使用交通工具、個人理財、服藥，了解病人具體的功能狀況，明確其需要何種程度的協助，從而制定有針對性的圍術期干預方案，減少圍術期不良事件的發生。

2.3 營養狀況 老年住院病人營養不良發生率高。2012年全國老年住院病人的營養調查結果顯示,營養不良發生率約為15%,營養不良風險高達50%,即2/3的老年住院病人有營養不良問題，老年住院病人的營養狀態與臨床結局密切相關[21]，導致病人術后感染、傷口愈合不良、傷口破裂、住院時間延長和死亡率增加。營養不良是衰弱發生的主要危險因素之一，曹亭等[22]對行腹部擇期手術的老年病人的研究發現，營養不良的老年病人衰弱發生率是營養正常者的2.656倍。通過詢問病人“最近1年內是否有體質量下降”來粗略判斷病人營養狀況，對于體質量下降≥5%的老年病人，外科醫生應進一步請老年科醫生及營養師等專業人員對其進行進一步評估，選擇合理的營養支持途徑，對幫助老年病人安全度過手術期、減少并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用有重要的意義。

2.4 情緒 老年人抑郁癥狀及體征不典型，常被視為正常老齡化的改變和(或)對生活事件或疾病狀況的正常反應，未能給予足夠重視，從而導致嚴重的后果。國外一項研究表明，圍術期抑郁狀態在非心臟手術病人發生率為24%[23]。圍術期抑郁狀態可導致術后死亡率增加、住院時間延長、術后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加[19]。老年人的精神心理狀況與衰弱密切相關，圍術期抑郁心境可明顯增加衰弱的發生率。通過詢問病人“是否經常感到情緒低落、壓抑、沒有希望”，對于回答“是”的老年病人，外科醫生應請身心醫學專科醫生進行進一步評估，適當予以抗抑郁治療。

2.5 社會支持 社會支持是指來自家庭、親戚、朋友、同事等給予的個體精神或物質的幫助與支持系統[24]。老年人因認知功能及自理能力降低，增加了其對家庭及社會的依賴程度，所以社會支持對手術效果也有很大的影響。國內一項社會支持程度對普外科病人術前情緒與治療信心的影響的研究表明，社會支持程度較高的病人積極情緒消極情緒量表、心境狀態量表及一般自我效能量表評估結果好于社會支持程度較低的病人(P<0.05)[25]。說明社會支持程度的不同可導致病人術前治療情緒態度及效能感的不同，社會支持程度越高的病人心理不良波動越小,相關情緒波動也更小,對治療的配合越積極，治療效果也越明顯。衰弱老年人因為機體功能狀況的下降，同時又罹患多種軀體疾病，過度的緊張及擔憂都可促使老人不良情緒加重，增加社會支持的需求，影響術后恢復。通過詢問病人“當你需要幫助時，你所依賴的人，他(她)愿意滿足你的需求嗎？”，對于回答“從不滿足”的老年病人，外科醫生應當進一步評估并給予適當的干預。

2.6 功能表現 老年病人跌倒的風險較高，據報道，大于30%的≥65歲老年人每年至少跌倒1次[6]。外科住院病人跌倒容易引起骨折、頭部外傷、腰扭傷，嚴重者甚至猝死，往往造成住院天數延長、自信心喪失、活動范圍受限、生活質量下降等等。衰弱老年人姿態和步態的衰老變化是導致老年人跌倒的主要原因之一。通過起立-行走試驗(get-up and go test)評估步態和平衡功能，觀察是否存在步態、平衡障礙和所需耗時，對于≥20 s或不愿走路或需幫助的老年病人，說明住院期間發生跌倒的危險性增加，外科醫生應進一步評估原因(如：疾病狀態、認知狀況、服藥情況、環境危險因素等)，并與家人或看護人員充分討論預防跌倒的措施。

2.7 多重用藥 老年人往往同時患有多種慢性疾病，因此多重用藥(同時服用5種以上藥物)現象十分普遍。多重用藥可能使藥物與藥物之間、藥物與機體之間的相互作用復雜，導致不良反應增加。研究顯示，多重用藥是導致老年人群股骨頸骨折的獨立危險因素[26]。一些老年慢性病病人常用的藥物，如降壓藥、降糖藥、安眠藥等，可引起體位性低血壓、低血糖及頭暈，容易導致老年病人發生跌倒，增加了骨折發生的風險。衰弱老年人由于各臟器儲備減少，對藥物的應激反應更為脆弱，加之肝腎功能降低，使得藥物在體內蓄積，導致老年衰弱病人在圍術期的藥物不良反應風險增加。Rosted等[27]的研究發現，多重用藥的住院老年病人衰弱比例明顯增高。對于存在多重用藥的手術病人，外科醫生可進一步咨詢臨床藥師，遵循受益、小劑量、優先治療、5種藥物等合理用藥原則，簡化治療方案，降低老年人圍術期的用藥風險。

3 小結

我國已步入老齡化社會，老年人手術治療愈加普遍，但老年人尤其衰弱的高齡老年人多器官功能減退，抗應激能力下降，在圍術期更容易發生各種不良事件(譫妄，心、肺、腎功能的惡化，血栓，生活自理能力喪失，甚至死亡等)，最終導致手術失敗。衰弱代表機體的生理儲備功能狀況，術前衰弱評估有助于手術風險分層，通過評估與衰弱相關的認知功能、自身健康情況、功能狀態、社會支持程度、營養狀況、多重用藥等影響手術效果的潛在危險因素，從而幫助外科醫生更好的綜合評估圍術期風險，權衡手術風險與獲益，減少老年人術后并發癥及死亡率，提高老年人手術后的生活質量和功能狀態。