關于四環素牙的研究進展

趙桐荷，格根塔娜

（1,內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特；2，內蒙古醫科大學附屬醫院 口腔科，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

我國在20世紀六七十年代由于四環素類抗生素的濫用，導致了大量四環素牙患者的產生，目前我國明文規定不允許對兒童使用四環素[1]。四環素通過在牙齒發育期間與牙體組織中鈣離子結合，導致牙齒著色甚至牙釉質發育不全。隨后出現了許多關于四環素牙著色的機制及病因的研究，以及關于四環素牙與正常牙齒顯微結構的區別，以及關于四環素牙修復方法的探索，本文擬對與四環素牙的相關研究進展做一綜述。

1 四環素牙的形成機制

關于四環素牙形成的確切機制尚不清楚，但目前可能的有以下四個理論，第一種是外源性理論，該理論認為四環素附著在獲得性膜的糖蛋白上，導致腐蝕牙釉質，造成釉質脫礦與礦化反復交替進行，而它本身則被暴露在空氣中或者由于細菌活動而氧化，導致芳香環降解，形成不溶性的物質黑色醌。第二種是內源性理論，認為四環素通過與血液中的血紅蛋白結合，隨著血液運送到全身，最終沉積在富含膠原蛋白的部位，在牙齒發育階段被結合在牙體組織中形成不溶性的復合物，在光照下隨著時間慢慢氧化，造成牙齒染色。第三種認為是鐵代謝產物與四環素螯合形成不溶性的復合物造成染色，這也可以解釋為什么部分成年人服用四環素也可能造成牙齒染色。第四種是在牙齒本質形成過程中，四環素沉積在其中導致染色[2]。

2 四環素牙的病因

四環素對鈣離子有選擇性親和力，與牙體組織中羥基磷灰石表面的鈣離子結合形成四環素正磷酸鈣復合物，導致牙釉質和牙本質著色。四環素牙的形成需要有高劑量的四環素作用于牙齒發育礦化階段，在激光共聚焦掃描顯微鏡下可以看到由于四環素沉積形成的熒光帶在牙本質及牙骨質中與其發育線的位置是一致的，說明四環素牙的形成是在發育期間攝入了四環素[3]。四環素造成釉質發育不全一是通過與鈣離子結合抑制牙體硬組織礦化過程中核化及晶體增大的過程，二是通過抑制牙髓細胞膠原合成及有機質形成，從而影響牙體硬組織形成[4]，一些動物實驗表明四環素可以影響成牙本質細胞的顆粒狀內質網，或者是細胞核和其核膜，導致牙本質發育不全。在電子顯微鏡下，可以觀察到正常牙齒和四環素牙的結構的區別，正常牙齒的牙釉質釉柱排列整齊且致密，牙本質小管呈橢圓形，排列規則，小管間牙本質質地均勻，牙本質外觀呈正常鈣球體狀，而四環素牙釉質釉柱排列疏松而雜亂，釉柱邊界模糊，釉間質也喪失，牙釉質的孔隙與棱柱結構不規律，顯微硬度顯著降低，受影響的牙本質礦化前沿缺乏明顯的鈣球體結構，表面缺陷明顯，牙本質小管數量減少，四環素結合于管周牙本質中[5,6]。

3 四環素牙的美學修復方法

3.1 夜間活髓牙漂白術

夜間活髓牙漂白技術是利用10%的過氧化脲分解最終形成具有強氧化作用的超氧化物自由基，這些活性成分通過破壞醌型色素分子的雙鍵結構，使其變成更小、更輕的色素分子，可以部分發散出牙體表面[7]，并且降解后物質的吸收光譜發生了改變，從視覺上發生了改變，從而達到褪色的目的。其優點是安全而價格低廉，短期效果好，可操作性強。缺點是易造成牙齒敏感且長期效果差[8]。

3.2 光漂白

其原理與夜間活髓牙漂白術相似，不同的是其利用各種波長的光，照射在牙齒表面的美白凝膠上，增加了羥基自由基的數量，加快了形成自由基和活性分子的速度以及擴散速度，加深了美白物質滲透的深度，從而縮短漂白時間，這些光包括冷光美白應用的480-520nm的藍光，還有Nd-YAG激光、氬激光、CO2激光等。

3.3 過氧化物酶

近年來有一些關于氧化還原酶的研究，如過氧化物酶，將過氧化物酶加入到漂白劑中，通過減少美白反應的活化能或在原地生成過氧化氫達到美白效果，提高過氧化物的脫色率。在達到同樣脫色效果的情況下，減少美白過程的持續時間[9]。未來的美白牙齒技術可能會包括使用激活劑來提高過氧化氫和天然酶的性能[10,11]。

3.4 貼面修復

貼面修復是較理想的一種方法，尤其是修復重度四環素牙的首選。貼面修復包括樹脂貼面和瓷貼面，上世紀90年代，國內的修復基本上都是光固化復合樹脂貼面，價格低廉又能達到修復目的，但光固化樹脂修復和瓷貼面修復相比在美觀性能，遠期效果，及對牙周組織健康方面的影響等都遜于瓷貼面[12]。隨著經濟發展，瓷貼面修復逐漸成為繼樹脂貼面修復之后的新選擇[13]。但若考慮到經濟原因，樹脂貼面仍不失為是一個好選擇。

4 與四環素牙貼面修復相關的粘結問題

用貼面修復四環素牙，要保證其效果，與粘結技術有密切的關系。受四環素影響的牙在粘接強度方面會降低[14]。牙體組織與修復材料的粘結是靠物理性、化學性、機械性粘結，其中機械性粘結是牙體粘結的主要力量。目前關于牙體粘接的理論包括全酸蝕粘接理論和自酸蝕粘接理論，全酸蝕粘接理論是用酸蝕劑同時酸蝕牙釉質和牙本質，其中形成混合層和后來提出的濕粘接原理是牙本質粘接的重點，四環素牙貼面涉及的粘接主要是牙釉質粘接，影響牙釉質粘接的因素包括氟化物的含量，晶體的排列，以及雜質的含量，酸蝕劑方面的因素包括酸蝕時間、酸蝕劑濃度以及酸的類型。釉質粘接是通過酸蝕劑酸蝕溶解牙釉質表面羥基磷灰石，增強釉質表面極性和潤濕性，增加粘接表面積和粘接面粗糙度，形成更加牢固的微機械嵌合。

四環素牙因微觀結構的改變，粘結性能也會受到影響，Love和Chandler研究證實，四環素類藥物與牙本質結合導致牙本質礦化不良，表面出現缺損，礦物含量及顯微硬度明顯低于正常牙本質[5]。劉虹伶的研究表明自酸蝕粘結系統的粘結效果強于全酸蝕粘結系統，可能原因是全酸蝕系統酸蝕劑的作用太強，導致本就礦化度不良的四環素牙過度脫礦，使膠原纖維網暴露并塌陷，樹脂粘結劑不能有效滲入，無法形成高質量混合層，從而導致粘結強度下降。然而，四環素牙本質與單純脫礦牙本質的區別，以及四環素類藥物的螯合作用在酸蝕粘接中發揮的作用尚不清楚。

此外激光在牙體粘結方面也應用廣泛。YAG激光照射牙釉質及牙本質表面，通過激光的熱效應、光化學效應、機械效應、電磁效應、生物刺激效應等引起表面硬組織的熔融和氣化，從而形成不規則的蜂窩狀結構，掃描電鏡(SEM)觀察發現在組織表面產生了許多密集、形態和邊緣不規則的凹窩結構，呈蜂窩樣結構。YAG激光處理牙本質，可基本去除玷污層，增加表面滲透性，使牙本質小管口開放，管間牙本質受激光照射后凹陷，相比較下管周牙本質顯得突出。激光的能量適合被水和羥基磷灰石吸收，對牙髓和深層的組織無損害。有不少文獻報道激光可代替磷酸作為牙釉質表面粘結前的預處理[15]。

5 未來展望

我們通過對四環素牙形成病因及機制的研究，已經知道了如何合理應用四環素才能有效避免四環素牙的形成，關于四環素牙和正常牙微觀結構方面的區別也做了很多研究，以及關于四環素牙的各種修復方法方面也有很多的研究，相信未來隨著對牙體粘結方面的進一步研究進展，四環素牙的修復也會打開新的大門。