強脈沖光治療瞼板腺功能障礙相關眼病的研究進展

肖瑤，周季家，陳丹

(四川省川北醫學院附屬遂寧市中醫院，四川 遂寧)

0 引言

近年來，隨著電子設備等視屏終端的廣泛使用，其發病率逐年上漲，已成為傷害人類視力健康的常見眼科疾病，干眼受到眼科界的廣泛關注與重視[1]，其中瞼板腺功能障礙(MGD)與干眼的關系十分緊密，是導致干眼癥發生的主要因素之一[2-3]。瞼板腺功能障礙(MGD)眼部常表現出視疲勞、干澀感、灼傷感、刺激感、異物感[4]，其是由于瞼板腺(MG)發生了病變，閉阻了MG 導管開口導致瞼脂分泌量和質產生了變化，進一步使淚膜發生了異常，所以才會出現上述的眼部不適刺激癥狀[5-6]。Jie Y[7]等研究表明，在40 歲以上成年人中就有21 %的人患有MGD 相關性干眼癥DED(Dry eye disease，DED)。目前，強脈沖光(Intense pulsed light，IPL)作為治療MGD 相關性DED的一項新技術，其主要是通過氦燈產生高功率的非相關寬譜光，該技術對于診治MGD 具有無創、安全、有效等優勢[8-9]。本文研究綜述IPL 干預治療MGD 相關性DED 的研究現狀，為IPL 診治MGD 相關性DED 的機理研究提供思路和方法。

1 單純強脈沖光

強脈沖光(IPL)治療MGD 相關性DED 是一種相對較新的治療方法，IPL 在皮膚科有著悠久的歷史，經常被用來治療面部毛細血管擴張和酒渣鼻引起的紅斑[10]。利用IPL 發射器中的過濾器，閃光燈發出的廣譜光可以被氧合血紅蛋白選擇性地吸收[11]。光能轉化為熱能，導致細小的血管結構消融，尤其是治療面部皮脂腺異常的效果時更明顯，這種選擇性光熱分解過程是IPL 治療干眼的機制之一[12-13]，基于上述理論Preeya K.Gupta[14]等納入 MGD 患者100 例(200 只眼)，采用多中心隊列研究，得出實驗結果患者接受了4 次IPL 治療后眼瞼邊緣水腫評分(平均0.3，范-1.5～0)、面部毛細血管擴張評分(平均-0.7 分；范圍-2.5～0 分)、瞼緣血管性評分(平均-1.2分；范圍-2.5～0 分)、瞼板腺粘度( 平均-1.1 分；范圍-3～0分)、OSDI 評 分( 平 均-9.6 分)，P 值 均＜0.001。油 流 評 分顯著增加(平均-0.9，范圍-0.5～2)和TBUT(平均3.4 秒，范圍-2～7)，均為P＜0.001。眼壓和視力均無明顯變化。無眼部不良反應。該實驗說明IPL 對于MGD 性相關DED 是一種可行、安全的干預方式Craig.J.P.[15]等將MGD 確診者28 人46 眼納入實驗研究。28 名參與者接受了IPL 治療(E＞Eye，E-Swin，法國)，在基線(BL)評估后1、15 和45 天，均A 眼接受IPL，B眼(另一眼)接受安慰劑。每次就診時將脂層分級(LLG)、無創性淚裂時間(NIBUT)、淚液蒸發率(TER)、淚河高度(TMH)和主觀癥狀(SPEED)與BL 和對照值進行比較。結果顯示從BL 到實驗45 天，A 眼LLG 顯著改善(P＜0.001)，但B 眼較基線無改善(P=0.714)，82 的A 眼至少改善了一次LLG。A 組術后45 天NIBUT 也有改善(P＜0.001)，而B 組眼改善幅度較小(P=0.056)，45 天時A 組NIBUT 明顯長于對照眼(14.1±9.8s vs 8.6±8.2s，P＜0.001)。在任何一次就診中，A 組的TER 與B眼相比沒有不同。雙眼TMH 與BL 無明顯變化(P＞0.05)。視覺類比癥狀在A 組中從BL 有所提高(P=0.015)，但B 組眼沒有改善(P=0.245)，86%的參與者注意到第45 天時，A 眼的癥狀明顯減輕了。該實驗提示IPL 顯示出治療MGD 的潛力，提高了淚膜質量，并減輕了干眼的癥狀。Yue Y[16]等進行了一項隊列研究，其中包括35 名MGD 患者。其中一組(IPL 組，n=18)接受IPL 治療，另一組(對照組，n=17)進行眼瞼衛生治療，療程為3 個月。所有患者在實驗過程中均接受人工淚液。觀察實驗前后相關眼表指標(眼表疾病指數OSDI；淚膜破裂時間TBUT；Schirmer 1 試驗；角膜染色；結膜染色)、MG 功能、MG 大體形態、MG 微觀形態。評價癥狀積分變化與其他指標(MG 功能、MG 形態指標相關眼表)變化的關系。該實驗表示干預前IPL 組與對照組OSDI、TBUT、MG 功能指標、MG 形態指標、糖化血紅蛋白質量均有改善(均P＜0.05)。其結論提示IPL 治療可改善患者的癥狀評分、相關眼表指標、MG 功能、MG 大體結構及眼瞼衛生狀況。以上實驗結果表明單純的IPL可通過光熱效應可減輕MGD 患者癥狀，及糾正DED 的相關指標。

2 強脈沖聯合瞼板腺按摩(表達)

MG 按摩主要通過機械作用促進瞼板腺分泌物的排除，緩解瞼板腺口阻塞，改善MGD 患者癥狀[17]，同時IPL 可通過光熱效應對瞼脂有軟化作用，亦能促進瞼脂的排出[18]。基于上述發現Arita，R.[19]等在日本3 個研究中心進行的一項前瞻性研究中，納入難治性MGD 患者31 例(62 只眼)。女性：17例，男性：14 例，平均年齡47.6±16.8 歲。每3 周接受4 至8次IPL-MGX(IPL 聯合MG 按摩)治療。治療后評估標準包括患者眼干癥評估問卷、淚液膜破裂時間和由淚液干涉法確定的干涉條紋圖案、并使用裂隙燈顯微鏡評估眼瞼邊緣異常、淚膜熒光素破裂時間、角膜、結膜熒光素染色(CFS)、瞼板等級以及MG 形態。通過不進行麻醉的Schirmer 試驗測量的淚水產生。結果表明治療后患者的標準眼干燥度評分(P＜0.001)，淚膜無創破裂分泌時間(P＜0.001)和干涉條紋圖(P＜0.001)的測定較實驗前明顯好轉，74%的概率體現出干涉條紋從1 種脂質不足的特征恢復到正常的轉變。治療前后眼瞼邊緣異常評分P＜0.001，熒光素破裂時間P＜0.001 和CFS 也顯著改善P=0.002，而MG 形態和 Schirmer 測試值實驗治療前后未見明顯改變。Albietz.J.M.[20]進行的前瞻性研究，26 名 MGD 患者(32只眼)，在實驗開始、及實驗開始后的第2、第6 周進行雙眼治療，干預方式采用MG 按摩合并IPL。在實驗開始、及實驗后第4、第8 周和第12 周對實驗結果進行評估，評估依據為：眼表疾病指數[OSDI]、眼舒適指數[OCI]、每日使用潤滑油、撕裂時間和眼表染色。僅在實驗開始和第8 周進行淚液分泌、淚液滲透壓、炎性淚液免疫測定、角膜感覺、MG 分泌物質量和表達能力、球結膜、角膜緣和眼瞼緣發紅、眼瞼緣細菌拭子培養和菌落計數。結果顯示第8 周MG 表達率(P=0.002)、瞼板質量(P=0.006)、淚裂時間(P=0.002)、角膜染色(P=0.001)、瞼緣紅腫明顯改善球部發紅(P=0.001)、球部發紅(P=0.05)和邊緣發紅(P=0.001)。癥狀調查結果，眼瞼邊緣細菌菌落計數，SchirmerI 試驗，淚液滲透壓，角膜敏感性和每日l 次使用情況沒有變化。在第12 周，癥狀(OSDI P=0.025；OCI P=0.003)、淚液破裂時間(P=0.001) 和角膜染色(P=0.001) 有明顯改善。治療無不良反應。結論表明干眼的癥狀和臨床體征接受IPL 聯合MG 表達后可得到明顯改善，其中還包括瞼板腺分泌質量及其瞼板腺的表達和眼表炎癥[21]，且診治效果是累積的，診治效果可持續保持六周。Dell SJ[22]在一項在研究中，納入確證MGD 中度到重度病員40 人。主要納入標準包括至少兩項與雙眼DED(干眼癥)相容的指標：淚裂時間(TBUT)、MG 評分(MGS)、角膜熒光素染色(CFS)、標準患者眼干評定量表(SPEED)和淚膜滲透壓(TFO)。入選的患者每接受1 次診治后間隔3 周再進行下1 次，共4 次。治療方式采用在臉部和鼻部使用10-15 個脈沖的IPL，并在上眼瞼和下眼瞼采用MGX 的治療方法。在實驗開始、實驗后第9、12、15 周測定TBUT、MGS、CFS、SPEED、TFO 和脂質層厚度(LLT)。由于該研究中用于TBUT 測量的染色方法不同，因此實驗結果對每個部位的TBUT 和CFS 分別進行了分析。從BL 到末次隨訪，整個實驗過程中與DED 相符合的臨床表現從3.3±0.1 個降低到1.4±0.1 個。TBUT 分別提高了+93(n=38，P＜0.0001)和+425(n=42，P＜0.0001)。SPEED、MGS 和CF 分別提高了55(n=80，P＜0.0001)、36(n=80，P＜0.0001)和58(n=38，P＜0.0001)。在實驗開始時20 只異常升高的眼中，改善了7(n=20，P＜0.005)。LLT 未見變化(n=38，P=0.88)。IPL 聯合MGX 可減少的受試者DED癥狀和體征。上述實驗中除LLT 外，其他檢測結果在治療15周后均有明顯好轉。實驗結果支持了IPL+MGX 在治療中到重度MGD 患者的DED 癥狀和體征方面的療效。總結以上臨床試驗可知強脈沖光治療聯合瞼板腺功能按摩治療MGD 患者的效果較為理想，且不良反應較少[23]，為治療MGD 提供了一種新思路。

3 強脈沖光聯合藥物

MGD 是由于患者淚液脂質層的缺乏，臨床上常常建議患者補充含有脂質的人工淚液[24]，對于中重度 MGD 患者一般推薦沖擊治療即短期內給予糖皮質激素，當癥狀緩解后再使用非甾體類抗炎藥[25]。 張寶東[26]等在確診MG 性干眼病患里選取50 人(100 只眼)，A 組25 人(50 只眼)B 組25 人(50 只眼)兩組均進行相關基礎的干預措施(熱敷、瞼板腺按摩及清潔瞼緣)。A 組的干預方式為IPL；B 組使用滴眼液(聚乙二醇)滴眼4 次/d，時間為4 周。分別于未進行干預前、干預后1 周、2 周、3 周和4 周觀察瞼板腺功能、干眼各項檢測指標的變化以及主觀癥狀。觀察組和對照組在分別使用強脈沖激光、人工淚液治療，實驗1 周后在主觀癥狀、SIT、TBUT 及 CFS 方面均較前有所好轉。總結以上結果表明強脈沖激光和人工淚液治療在減輕主觀癥狀、延長 TBUT 方面均有良好的效果，其中強脈沖激光觀察組隊 MGD 性干眼的臨床效果優于人工淚液。Gao YF 等[27]納入82 例 DED 伴發MGD 患者分為兩組。A 組干預方式為 IPL，B 組利用妥布霉素/地塞米松加溫敷。分別于實驗前、實驗開始1 周及1 個月后評價眼表疾病指數(OSDI)、淚裂時間(TBUT)、角膜熒光素染色(CFS)、瞼板可表達性(MGE)、瞼板質量、腺體脫落及淚液細胞因子水平。結果：A 組TBUT 較高(P=0.035)，1 月后MGE 評分低于B 組(P=0.001)。實驗后1 周A 組與B 組對比，A 組中白細胞介素(IL)-17A 和IL-1β 水平的變化較低(P=0.05，P=0.005)。結論：在為期一個月的治療期內，IPL 治療較妥布霉素/地塞米松加熱敷治療能更好地改善MGD 相關性DED 患者TBUT 和MGE，下調淚液IL-17A 和IL-1β 水平。總結上述IPL治療MGD 相關性DED 較人工淚液及抗炎藥物效果更佳，能更好的緩解MGD 患者相關的臨床癥狀。

4 優化脈沖光

2004 年革命性的優化脈沖技術( optimal pulse technology，OPT)被推出[28]，OPT 是指整個脈沖輸出光譜從在開始發射到結束的過程中能量穩定一致不衰減[21]，呈“跺形”而非傳統的“峰形”的出現代表著 IPL 新技術的來臨[29]。近年來，運用 OPT 作為最新一代IPL 診治MGD 相關性DED，與傳統的強脈沖光(IPL)相對比更具有安全、方便、穩定等明顯優勢[30]。Ruan F[31]等收集 MGD 患者46 人，于31～85 歲之間，使用M22 發射的OPT 治療1 個月(共3 次)，完成1 療程后使用干眼儀觀察患者淚裂時間、脂質層、淚河高度情況、瞼板腺情況的變化。采用t 檢驗分析結果顯示患者治療后淚河高度與實驗前對比增高明顯，淚膜破裂時間較前延長，脂質層情況較前好轉，效率高達93.48%，瞼板腺閉塞情況明顯好轉，效率達84.78%以上。其結論提示M22OPT 在治療MGD 導致的干眼有較好的效果，在整個實驗過程中無其他并發癥的發生，是較安全有用的干預診治方式。吳東升[32]等將40 位MGD 實驗對象隨機分成兩組：第1 組使用OPT 進行干預，第2 組利用傳統熱敷按摩的干預方法。于實驗開始前、實驗開始后1 月、2 月評估非侵入淚裂時間(NITBUT)、非侵入淚河高度(NITMH)、MG 缺失(MGP)、眼表疾病評分指數(OSDI)、標準干眼癥評估問卷(SPEED)、淚膜脂質層厚度測量(LLT)及最佳矯正視力、非接觸眼壓、不良事件發生率的變化情況。實驗結果為：第1 組(OPT)，上述各項差異具有統計學意義。第2組(傳統熱敷按摩)，指標在實驗后1 月、實驗后2 月均較治療前有好狀，但其余各項指標較前相比無統計學差異；但在實驗后2 月MG 分泌功能較實驗前異常無統計學意義。Wu Y[33]等對62 人(124 眼)MGD 相關性干眼癥(DED)患者進行IPL治療。將這62 人隨機分成兩組，分別采用不同的IPL 模式作為干預措施。第一組采用“最佳脈沖技術”(OPT)治療(n=29)，連續治療3 次(10-14J/cm2)，每次間隔3 周。另一組用“強脈沖光”(IPL) 治療(n=33)，分別在第1、15、45、75 天接受4 次治療(9～13J/cm2)。分別于實驗前、實驗后1、3 月檢查眼表疾病指數(OSDI)、熒光素破裂時間(FTBUT)、首次和平均無創性角膜曲率撕裂時間(NIKBUT)、Schirmer I 試驗、結膜充血、角膜熒光染色(CFS)、淚液半月板高度(TMH)、MG 分泌量和脫落情況。結果IPL 診療后1 月、3 月，兩組DED 相關癥狀和體征較前均有明顯好轉。但與IPL 組相比，OPTT 組MG 分泌物透明度(P=0.001)、產生透明或混濁液體分泌物的MG 數目(P＜0.001)、下瞼MG 分泌總分(P＜0.001)、上瞼(P＜0.001)和下瞼邊緣積分(P=0.013)、第一次NIKBUT(P=0.009) 和FTBUT(P=0.006)均有明顯改善。結論IPL 治療MGD 具有重要的臨床價值。在改善下眼瞼MG 功能和部分淚膜征象方面，OPT、IPL 治療優于IRPL、IPL 治療。總結以上臨床試驗可知，OPT 對于治療MGD 效果理想，且有著安全、方便、穩定等優點，聯合MGD 按摩等治療效果更甚。

5 總結

綜上，IPL 診治干預MGD 導致干眼癥療效顯著，并得到專家學者們認可，且呈現多樣化的趨勢，其中IPL 技術、MG按摩及藥物診治等對 MGD 的患者均能取得良好的診治效果，特別是聯合使用時，干預效果甚佳。故在臨床上需要全面分析 MGD 患者病情并對其實施個性化的干預措施，根據 MGD患者的臨床癥狀結合患者實際情況，選擇最合適、有效的治療方案，爭取從根本上盡可能減輕患者眼部的不適，改善相關干眼癥狀。另外，進一步完善動物實驗與已有的 IPL 治療MGD的臨床試驗相結合，增強對瞼板腺功能障礙性相關干眼癥機理的認識，合理設置實驗對照組，使實驗研究更具科學性，同時建立明確的 IPL 治療瞼板腺功能障礙性相關干眼的診斷標準和統一聯合治療模式，注重后期隨訪，并注重對患者的健康施教，觀察遠期療效，發揮IPL 治療MGD 的優勢，為瞼板腺功能障礙性干眼的治療拓展更廣闊的空間。