富血小板血漿治療類風濕關節炎的臨床應用價值認識

張政，蒙興文，趙德軍，鄭武燕

(成都風濕醫院，四川 成都)

0 引言

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA) 以自體免疫反應表現多見，常引起以滑膜炎為基礎的關節的強直、畸形和功能嚴重受損等，甚者造成關節活動障礙、殘疾等，嚴重影響患者的生活質量[1]。RA 的病因尚不明確，一般認為是病毒、支原體、細菌等感染后引起的自體免疫反應所致。臨床診療以多種治療方式聯合應用的綜合治療為主，除常規的西藥治療外，外科針刀鏡、PRP、中醫湯藥、針灸、藏醫藥浴、心理治療等都可聯合應用治療RA[2-4]。其中，PRP 是含有高濃度血小板的血漿，含豐富的生長因子，有助于人骨組織再生和軟骨的修復，加快愈合過程，恢復關節活動功能[5]。已有臨床研究發現，PRP 不僅可有效改善RA 患者晨僵、關節腫痛等臨床癥狀，還能夠降低RF、ESR、C 反應蛋白等生化指標。本文將探討PRP 治療RA 的應用價值。

1 RA 的治療現狀

根據2015 年美國風濕病學會類風濕關節炎的治療指南[6]和中華醫學會風濕病學分會《風濕病學診斷和治療指南》[7]，患者一旦確診，應盡早開始使用抗風濕藥物，推薦首選甲氨蝶呤，存在禁忌癥時，可考慮使用來氟米特或柳氮磺吡啶等。若傳統藥物治療累及用量逐漸增加，則應考慮多種治療方式的綜合治療，包括外科手術、生物制劑、中醫藥、針灸治療等[8,9]。

隨著臨床和實驗室技術的不斷發展，針對風濕類疾病的治療也不斷更新。其中，生物制劑的靶向治療、傳統中醫藥、針灸治療、藏醫等。祖國醫學認為類風濕關節炎屬于“痹癥”，是風、寒、濕邪入侵身體，正氣不足，從而引起關節腫脹和疼痛，甚至畸形等，臨床根據辨證論治選擇合適的中藥組方。臨床醫生利用頑痹形羸飲針對性治療痰瘀痹阻型RA，治療后發現晨僵時間、VAS 評分、HAQ 指數、關節腫脹數、關節壓痛數較治療前均有改善，且不良反應發生率較低，安全性較好[10]。中醫微創針刀鏡是在中醫理論為指導的微創診療技術，研究人員利用針刀鏡聯合常規西藥治療早期RA，結果顯示針刀鏡治療組總有效率為87.00%，常規藥物治療組總有效率為44.00%，MRI 檢查比較發現針刀鏡治療組較常規治療組明顯好轉[3]。中藥熏蒸通過溫熱中藥，使其產生蒸汽，用來促進血液循環，改善肌肉、神經等的功能，臨床采用中藥熏蒸聯合針灸治療方法治療RA，結果顯示采用中藥熏蒸聯合針灸治療的實驗組在治療有效率高于傳統治療組，證實傳統中藥熏蒸聯合運用針灸的治療方式可改善患者的臨床癥狀[11]。

除傳統中醫藥治療之外，藏醫、蒙醫等也常用于治療RA，其中藏醫常運用藥浴治療RA，主要以樹類藥物烈香杜鵑、檉柳、刺柏葉及敦布(濕生草)類藥物以麻黃、坎巴為主，藏醫組方體現了祛痰化濕，清熱解毒，活血化瘀，益腎壯腰的特點[12]。臨床醫生發現，運用藏醫藥浴治療的總有效率94.59%，患者的關節晨僵、疼痛、功能障礙、腫脹等癥狀的改善時間明顯縮短，可較快改善患者的臨床癥狀[13]。

臭氧化自回輸、外科手術都是RA 的治療手段。臭氧化自血回輸聯合針灸療法治療RA，可以發揮臭氧的抗炎作用，結合溫針灸的溫經通絡止痛之功，共同達到緩解RA 患者炎性反應，有效緩解患者疼痛癥狀，還具有成本較低，療效顯著，便于操作等優點[14]。外科療法是治療RA 晚期患者的重要方法，臨床醫生運用外科手術治療RA 合并關節畸形患者，術后隨訪發現患者關節畸形外觀得到糾正，逐漸恢復正常步態，馬里蘭足部評分(MFS 評分)、VAS 評分明顯改善，證實外科手術治療可有效緩解RA 患者的關節畸形及疼痛等臨床癥狀[14]。

另外，隨著現代醫學的發展，生物制劑已逐漸應用于風濕類疾病的臨床治療，其中托珠單抗是最常見用于風濕類疾病的生物制劑。臨床醫生運用托珠單抗聯合傳統抗風濕藥物治療類風濕關節炎，結果發現聯合運用治療組的關節活動、臨床癥狀、疼痛評分均優于傳統抗風濕藥物治療組[9]。以上報道均指出，RA 的臨床治療不僅限于傳統藥物治療，而是多種治療方式聯合運用的綜合治療。

2 PRP 治療

2.1 PRP 的應用范圍

富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是一種血小板高于循環水平的自體血液產物，活化后可釋放多種生長因子，能夠通過調節滑膜細胞的增殖和分化以及抑制分解代謝途徑來減少關節炎癥。PRP 治療廣泛運用于多種疾病的治療與預防，例如：婦科類疾病、皮膚科疾病、兒科急重癥，尤其在骨關節炎和滑膜炎、上髁炎、骨骼肌損傷、肌腱病等肌肉骨骼疾病中表現出良好的療效[9]。臨床發現經PRP 治療干預后薄型子宮內膜患者的子宮內膜厚度顯著增加，胚胎著床率和臨床妊娠率顯著增高，可改善妊娠結局[17]。經PRP 治療的手部皮膚缺損患者，創口愈合良好，未發現創口感染、皮下組織外露等并發癥，對小面積肌腱外露創面破損的患者可作為非手術方案的治療選擇[18]。臨床發現口服對乙酰氨基酚與輸注PRP促進早產兒動脈導管閉合的療效相似，當癥狀性動脈導管未閉早產兒存在對乙酰氨基酚禁忌證或藥物干預失敗時，輸注PRP 可作為備選或營救治療措施之一[19]。

臨床證實，PRP 治療可顯著改善骨關節炎和滑膜炎、上髁炎、骨骼肌損傷、肌腱病患者的臨床癥狀。近年來，PRP 在膝關節疾病康復和膝關節手術中運用廣泛[20]。PRP 通過抑制滑膜炎的發展和患關節軟骨基質的損失，對出血性關節炎有較好的治療作用，在出血性關節炎早期尤為明顯，利用PRP治療出血性關節炎后，發現組織顏色、關節積液、滑膜炎癥、骨髓水腫等病理改變有所緩解，說明PRP 可緩解出血性關節炎的臨床癥狀[21]。顧文奇等人運用PRP 聯合踝關節牽開成形治療創傷性踝關節炎，治療后發現VAS 評分、踝關節活動度、跖屈活動度均有不同程度的改善，有效緩解癥狀，改善功能，延緩病程進展，是有效的保踝治療技術[22]。

臨床常采取多種治療方式聯合運用的治療策略，例如：負壓創面治療技術聯合PRP 對修復慢性難愈性創面患者的治療、PRP 聯合空心釘內固定手術治療股骨頸骨折等，發現PRP 聯合運用治療后，患者住院時間、創面愈合時間以及二期手術準備時間均有所縮短，WBC、CRP 和ESR 水平、VAS 評分低于單獨使用負壓創面治療組，證實在慢性難愈性創面中聯合運用PRP 可有效改善患者臨床癥狀，值得臨床借鑒[22]。PRP 聯合空心釘內固定手術治療股骨頸骨折，對比單獨使用空心釘內固定手術和PRP 聯合空心釘內固定手術治療后，骨折愈合以及股骨頭壞死情況，及術前與術后1、3、6、12 個月的Harris 功能評分，結果顯示PRP 聯合治療方式的骨折愈合率92.50%，股骨頭壞死率5.00%，術后1、3、6、12 個月的Harris 功能評分均優于單獨使用手術治療組，證實PRP 有助于股骨頸骨折的愈合，促進關節功能恢復等[24]。PRP 聯合脛骨高位截骨術療膝骨關節炎，發現聯合運用PRP 治療手段后，Lysholm 評分、HSS 評分、MPTA 和ROM 顯著高于術前、實驗室檢查IL-6 及TNF-α 顯著低于術前、PDGF，EGF 和VEGF顯著高于術前，因此PRP 聯合運用的治療方式可縮短康復時間，改善膝關節功能，可以運用于膝骨關節炎治療[24]。

值得注意的是，RA 的臨床表現以慢性對稱性多關節炎為主要表現，引起以滑膜炎為基礎的關節的強直、畸形和功能受損等，治療以抗炎止痛為主，多借鑒骨關節炎、滑膜炎的治療方法。針對使用藥物治療不敏感或效果不佳的RA 患者，運用PRP 治療可有效緩解RA 患者的疼痛、炎癥等癥狀，VAS評分也有所降低，證實臨床若出現一種或多種治療方案無效的RA 患者，PRP 是安全有效的治療方法[2]。綜上所述，PRP已廣泛用于臨床，尤其針對RA、骨關節炎和滑膜炎等治療效果顯著。

3 PRP 的作用機制

PRP 含有大量的生長因子和豐富的纖維蛋白網絡，可作為RA、骨關節炎、軟骨修復治療等，其可能的作用機制是其富含多種生長因子能促進成骨細胞有絲分裂，并且誘導間質干細胞前體分化為成骨細胞。屈一鳴等人通過實驗發現，PRP 能夠促進骨關節炎模型兔受損軟骨的修復，實驗研究利用HE 染色、TUNEL 染色、免疫組化法檢測、Western blot 法檢測、ELISA 檢測等方法檢測PRP 干預兔骨關節炎模型后，Pelletier 評分，Mankin 評分，軟骨細胞凋亡率，NLRP3、ASC、caspase-1 和IL-1β 蛋白陽性表達率，以及caspase-3 和Bax蛋白水平均有所降低。細胞培養實驗中，PRP 干預后NLRP3及IL-1β 表達顯著降低。進而，研究人員認為PRP 能夠促進骨關節炎模型兔受損軟骨的修復，其機制可能與抑制NLRP3/IL-1β 通路并減少軟骨細胞凋亡有關[27]。臨床前期數據顯示PRP 能減輕RA 關節炎癥，減少體液及細胞免疫反應，實驗發現PRP 處理CIA 小鼠能夠下調炎癥組織中的IL-6，IL-8，IL-17A，IL-1β，TNF-α，RANKL 和IFN-γ 的表達，外周全血中的VEGF，PDGF，IGF-1 和TGF-β 表達增加。同時，PRP處理后的CIA 小鼠血清中抗膠原蛋白的濃度水平降低，LPS誘導的IL-1β，TNF-α 和IL-6 的生成受到抑制，進而研究人員認為PRP 可減少軟骨破壞和骨損傷以及修復關節組織等方面能提供有益效果，PRP 可通過滑膜成纖維細胞及調節PI3K/AKT 信號通路等抑制炎癥，為PRP 在RA 治療中的應用提供基礎理論依據[28]。以上研究證實，PRP 可通過影響細胞因子或信號通路，發揮軟骨修復、抗炎等作用。

4 小結

綜上所述，臨床RA 的治療方案已不僅局限于傳統的藥物抗炎治療，而是多種治療方法聯合運用的綜合治療。PRP作為一種新興的治療技術，已廣泛用于骨與肌腱組織的炎性疾病，可顯著改善RA、骨關節炎、滑膜炎等患者的疼痛癥狀、提高關節活動度等，值得臨床推廣。