33例行腹腔鏡手術腎癌患者預康復護理實踐

韋麗娜，張 穎，白敏娜，孟 麗，栗 霞*

（中山大學附屬第六醫院泌尿外科，廣東 廣州 510655）

腎癌占成人惡性腫瘤的2%-3%,腹腔鏡手術是治療腎癌的有效方式[1]。預康復是基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）優化理念提出的術前管理新策略，通過術前優化患者心理狀態和生理儲備，減少術后并發癥，促進快速康復[2]。內容主要包括運動鍛煉、營養干預及心理干預[3]。我科成立預康復MDT，制定預康復方案，給患者提供運動鍛煉、營養干預、心理干預及預康復相關知識宣教，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者33例，男20例，女13例，年齡(48.03±10.38)歲，符合腎臟惡性腫瘤診斷標準,意識清楚，有良好的溝通與理解能力；無其他伴隨腫瘤；無重大腹部手術史；無合并心、腦、肝等嚴重原發基礎疾病，其中20例患者行腹腔鏡下腎部分切除術，13例患者行腹腔鏡下腎根治性切除術。

2 預康復指導方法

成立預康復MDT，包括醫師、物理治療師、護士，護士有高級外科專科護士、營養專科護士、泌尿外科專科護士。預康復方案由MDT共同制定，包括運動鍛煉、營養干預、心理干預。預康復平均時間(8.76±3.25)天，均在入院后等待手術時間段內完成。

2.1 運動鍛煉指導

運動鍛煉是預康復的核心內容[4]，由物理治療師進行運動鍛煉方案培訓，確保運動鍛煉內容和質量標準化。包括呼吸功能訓練、關節活動度訓練、6分鐘步行實驗；患者的運動鍛煉內容、頻次記錄在康復運動日記里，以便醫生護士了解患者的運動鍛煉情況。（1）呼吸功能訓練：包括呼吸訓練器訓練、縮唇腹式呼吸訓練、保護性咳嗽訓練、有效咳嗽訓練，每次10-15分鐘，一日3次。①呼吸訓練器訓練：指導患者使用呼吸訓練器，以不引起不適為宜。②縮唇腹式呼吸訓練：取立位或坐位，左手和右手分別放在腹部或胸前，胸部盡量保持不動，用鼻深吸氣使腹部盡量鼓起，用嘴緩慢呼氣使腹部凹下，呼氣時嘴唇收攏作口哨樣，吸氣與呼氣時間比為 1∶2。③保護性咳嗽訓練：在腹部平鋪中等厚度的衣物或毛巾，用手平均壓住傷口區域兩側吸氣到中等，輕微咳嗽。④有效咳嗽訓練：采取坐位，身體稍向前傾，深吸氣，利用腹肌力量不停歇立即進行短促有力咳嗽，使痰液沖出。（2）關節活動度訓練：包括握拳開掌運動、肩肘腕屈伸運動、踝泵運動、髖膝踝屈伸運動。每項運動一次做3組，10個輪替為1組，每組間休息30秒，一日3次。①握拳開掌運動：取坐位或臥位，指間關節伸展、外展至最大范圍，稍用力保持3秒，屈曲和內收至最大范圍，稍用力保持3秒，輪替進行。②取坐位或臥位，肩肘腕屈伸運動：肩、肘、腕關節屈曲，保持3秒，肩、肘、腕關節伸展，保持3秒，輪替進行。③踝泵運動：取坐位或臥位，下肢伸展，踝關節屈曲，勾起腳尖，腳尖朝向自己，保持3秒，踝關節伸展，腳尖緩緩下壓，保持3秒，輪替進行。④髖膝踝屈伸運動：髖、膝、踝關節屈曲，保持3秒，髖、膝、踝關節伸展，保持3秒，輪替進行。（3）6分鐘步行實驗（6MWT）：在長30m的走廊由物理治療師或醫護人員監督進行，通過6分鐘步行距離評估運動功能狀態，是一種簡便、安全的評價方法[5]。

2.2 營養干預

除糾正營養不良，還通過增加蛋白攝入，減少分解代謝反應，增加機體對運動鍛煉的耐受力，良好的營養狀態是患者運動的基本保障[6]。采用營養風險篩查量表NRS2002進行營養風險評估，NRS2002評分≥3分，結合胃腸功能情況，按照營養干預五階梯療法制定個性化的營養干預方案。首選腸內營養，胃腸功能不全影響消化吸收可增加腸外營養[7]。醫生護士定時查看飲食日記，調整方案。術前晚飲用碳水化合物飲料400 ml，術前2h飲用碳水化合物飲料200 ml。

2.3 心理干預

心理預康復能改善患者的不良情緒、提高免疫力[8]。入院后采用集體宣教、視頻宣教、一對一宣教等方式進行術前宣教。指導患者積極參與運動鍛煉，可降低焦慮情緒[9]；用GAD-7焦慮癥篩查量表評估，必要時心理指導，或轉診心理醫師干預；術前晚口服阿普唑侖片0.4mg，促進患者睡眠，減輕焦慮。

2.4 健康宣教

方式包括：集體宣教，視頻宣教、一對一宣教、紙質宣教資料。每周四下午舉行，由醫生、物理治療師、護士分別主講。針對患者和家屬關注的熱點問題進行PPT授課。內容涵蓋：圍手術期營養、呼吸功能鍛煉、康復功能訓練、疼痛管理、血栓管理等，每次授課之后設互動答疑環節。將授課內容錄制成視頻，每日在病房定時播放，以便患者及家屬可以反復了解宣教內容，同時結合紙質版宣教資料，隨時給予指導和講解，促進護患溝通，也提高了患者運動鍛煉、營養干預的依從性。

3 效果評價

本組33例患者等待手術時間是(8.76±3.25)天，均在康復護士指導下進行預康復護理，并順利接受手術治療，術后無感染、出血、血栓、尿漏等嚴重并發癥。3例患者出現淋巴漏，予對癥處理后好轉；2例患者出現傷口疼痛，疼痛評分分別為2分和5分，予止痛對癥處理后疼痛緩解。腹腔引流管留置時間（3.82±1.66）天，尿管留置時間（2.18±1.26）天，首次下床活動時間（16.30±7.19）小時，首次肛門排氣時間（15.09±7.09）小時，術后出院前1天和入院時體重無明顯變化，術后住院時間（5.85±1.91）天。

預康復已在不同手術領域證實患者可以從中獲益，如提高患者生活質量和耐受后續化療等治療[10-11]。但預康復尚未有參考指南，干預內容、指導方法和干預時間尚未統一。本研究設有預康復MDT，統一方案并進行培訓，避免因人員因素而導致預康復質量偏差，提高患者手術耐受力，減輕患者焦慮，減少術后并發癥，促進術后快速康復，護理人員業務水平得到提高。我科預康復MDT將對預康復方案進行調整和創新，積極尋找最佳干預方法和干預時間，使更多患者從中獲益，促進患者快速康復。