陰道分娩導致產道血腫產婦的管理策略

符春鳳，馮 瑩，饒燕珍，黃燕刁，陳少云，鄭梅娟

（中山大學附屬第三醫(yī)院產科，廣東 廣州 510630）

陰道分娩的胎兒經過軟產道時產道血管損傷或斷裂而皮膚或黏膜相對完整，血液在局部積聚并形成血腫，則稱為產道血腫，是一種產科出血性并發(fā)癥，嚴重時可導致產婦休克甚至死亡[1]。臨床上較少見，對此類產婦的整體管理策略尚缺報道。

1 資料與方法

1.1 陰道分娩出現產道血腫產婦的基本資料

我院2016年-2018年共有9名產婦出現產道血腫，發(fā)生率為9/13305，年齡322歲，BMI222.5,初產婦5例，經產婦4例，孕周為382周，新生兒出生體重3.41.79kg，產程時間70.3h，有2例產婦為急產，其余產程時間正常。分娩方式中有1例行陰道助產手術，其余為順產。

1.2 產道血腫情況

有3例行會陰側切術，其余為會陰自然裂傷。有5例血腫位于會陰左側，1例陰道后壁血腫，1例位于陰道右側，血腫大小不一。血腫出現的時間大部分為第二產程結束，有2例為產后4小時產婦有肛門墜脹感經陰道檢查后發(fā)現，1例為分娩前發(fā)現，第二產程后血腫大小仍沒有變化，產后6小時發(fā)現增大明顯。

1.3 產道血腫原因分析

1.3.1 常見原因為分娩損傷

特別是初產婦，會陰部肌肉緊張，肌肉及粘膜膨脹導致血管被撕裂，血液瘀滯在粘膜或肌肉內從而產生血腫。手術助產及急產均是導致產道沖力大的主要因素[2]，易造成產道撕裂傷。

1.3.2 縫合止血不徹底是重要因素

昆士蘭會陰部護理指南中指出87%的血腫是由于裂傷部位縫合止血不徹底造成的[3]。止血不徹底，特別是頂端止血不良，縫合時線未拉緊或針穿過較大的靜脈，未按解剖層次縫合切口，留有死腔等形成血腫。

1.3.3 合并并發(fā)癥也是產生產道血腫的原因[4]

如凝血功能障礙包括原發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、肝功能異常、貧血等。導致血管脆性差和易導致產后出血的妊娠期高血壓綜合征。影響會陰部肌肉的陰道炎癥也是引發(fā)產道血腫的因素。

1.4 產道血腫處理

產道血腫需早發(fā)現早處理，及時行3D或4D超聲掃描，嚴重者可行CT或MR識別血腫程度，具體處理方式因產道血腫大小及產婦臨床表現而不同。常出現明顯肛門墜脹感，疼痛強烈而持續(xù)且部位與血腫部位有關。會陰疼痛可能存在外陰/陰道血腫，直腸或下腹部疼痛可能是陰道旁血腫，腹部疼痛可能是陰道以上的血腫。當有以上癥狀且血腫大小＞4cm應在靜脈麻醉和局部麻醉輔助下行血腫切開，清除血塊，找到出血點，分層縫合,關閉死腔;對原有縫合傷口的血腫,應拆除縫線,挖出血塊,重新止血縫合。血腫巨大或周圍滲血廣泛的可在連續(xù)硬膜外麻醉下探查縫合,如裂傷較深，不能徹底縫合時可碘仿紗陰道填塞壓迫止血，12-24小時后取出。如持續(xù)出血可動脈結扎或栓塞。當血腫＜4cm且沒有明顯增大，充分止痛后可保守治療。

1.5 產道血腫產婦護理

1.5.1 傷口疼痛的護理

觀察血腫部位及大小，疼痛的產婦可局部予2%利多卡因滲透紗布后濕敷傷口，產后第一個24到72小時會陰部腫脹者予50%硫酸鎂間斷濕敷或無菌敷貼消腫。產后使用小蘇打堿化尿液減輕開放傷口的不適感。陰道及腹部等部位血腫者可予曲馬多1支肌注減輕疼痛。產后24小時給予紅外線燈照射促進傷口干燥。

1.5.2 血液丟失護理

據報道產道血腫可導致隱性出血，不易估計出血量[5]。因此分娩后注意測量生命體征，仔細縫合處理傷口，正確計算出血量。復查血常規(guī)，結合出血情況做正確評估。血腫較大者予及時清創(chuàng)引流，及時縫合止血。產后每日兩次予0.5%碘伏行會陰抹洗，勤換會陰墊，預防感染。

1.5.3 體位及活動指導

指導產婦體位側向健側，避免惡露感染，休息和喂奶時采取平躺或側臥位以減輕會陰部水腫，起床或上床時采用側臥位，避免過度使用坐位或支撐身體。產后6到12周避免拉伸、舉重、高強度運動、仰臥起坐等增加腹腔內壓的活動。

1.5.4 飲食指導

避免便秘，注意飲食均衡，建議高纖維食物如適當增加蔬菜、水果、燕麥等，保證液體攝入，每天2到2.5L液體量。貧血的產婦可在醫(yī)師建議下使用紅源達或口服鐵劑治療，結合膳食調整血紅蛋白濃度。

2 結 果

本院9例產道血腫產婦在處理后均痊愈出院，出院7天后回院復查無異常。

3 討 論

產道血腫產婦基本資料無統(tǒng)計學意義，產婦傷口處理方式及發(fā)現血腫的及時性有差別。掌握正確的接生技術，保持會陰部完整性，避免出現產道血腫，這是對助產士提出的新挑戰(zhàn)。助產士對于血腫的處理要正確合理，減輕產婦的痛苦和經濟負擔[6]。產婦產后護理也是促進血腫消退和減輕產婦痛苦的主要方式，告知傷口護理注意事項及門診復查事項，安慰產婦，避免出現產后抑郁。

4 結 論

產道血腫是陰道分娩產婦的嚴重并發(fā)癥，加強產婦的整體管理可以加速生殖道愈合，促進女性健康，避免出現產后抑郁，值得臨床一線人員的重視及推廣。