桂枝湯類方治療胃脘痛

楊智勇

（山西省孝義市中醫(yī)院，山西 孝義）

0 引言

桂枝湯首最早見于《傷寒論》中的治太陽中風病篇，主要用于治療患有太陽病的中風證，并且現(xiàn)在中醫(yī)方劑學(xué)中也把桂枝該方劑劃歸到祛風解表的方劑中，故此也使得很多現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者認為，桂枝湯其實是能疏解肌表以祛風、調(diào)和太陽營養(yǎng)經(jīng)衛(wèi)之方，然而卻有人不知什么桂枝湯還可以能補腎平補陰陽、建中益氣補虛。正如曹穎甫句中有言“桂枝湯是一首補方”“為扶助脾陽之劑”[1]。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代生物藥理學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)服用桂枝湯在調(diào)節(jié)胃腸局部運動生理機能調(diào)節(jié)方面的雙向運動調(diào)節(jié)作用機理極有可能與通過調(diào)節(jié)控制下丘腦、血液、胃腸以及局部周圍組織中的P 腸肽物質(zhì)中的含量相同有關(guān)[2]；并且研究認為服用桂枝湯對調(diào)節(jié)胃腸局部運動生理機能的雙向運動調(diào)節(jié)作用機理極有可能與通過調(diào)整調(diào)節(jié)下丘腦、血液、胃腸以及局部周圍組織和血管活性的胃腸肽物質(zhì)含量相同有關(guān)[3]；且認為芍藥皂苷中的一種芍藥酸皂苷對其在胃黏膜上的損傷可能起到了保護劑的作用[4]。筆者多年臨床研究運用六味桂枝湯類方，辨證結(jié)合加減方法治療慢性胃脘痛等已收到一定良好效果，現(xiàn)特將報告整理如下。

1 桂枝湯類方

桂枝湯主要是通過補中益氣來調(diào)補陰陽氣血津液，其中以姜和桂枝為君主之藥。桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐極，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身，不老”。《本經(jīng)疏證》謂：“桂枝應(yīng)用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”[5]。可見新鮮桂枝還具有補氣和中、健脾益氣的功效。尤在涇曰：“后人不能盡桂枝之用”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“芍藥苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，止痛，利小便，益氣”；姜：味辛溫，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹；棗：味甘平，主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣、少津液；甘草：味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉[6]。桂枝、生姜、大棗、甘草辛甘化陽；芍藥、大棗、甘草酸甘化陰；在人體外有生姜調(diào)和中焦營養(yǎng)前衛(wèi)之氣的功效，在內(nèi)以生姜調(diào)和中焦以補脾胃陰陽之氣為主。且在古方中生姜、大棗、甘草皆可作為古人廚房中重要調(diào)料之品，故食用桂枝湯非常能夠使人健脾開胃。

2 桂枝湯煎服

若用藥方法錯誤，不僅會使桂枝湯類方藥效大減，同時還會對人體造成損傷，故需將服用、煎煮、劑數(shù)和每次用藥時的禁忌等都要牢記在心。“水七升，微火煮取三升”，因其中芍藥、桂枝等的質(zhì)地堅硬，需久煎或煮多時才能迅速煮出濃厚藥氣，且煮法不可以太急于心切，不可直接用武火，需要用微火才能煮取。其中“適寒溫”主要是對傷寒桂枝湯及粥類湯證方病機的具體概述，桂枝粥類湯證以寒為主，以營陽腎陰虛虧為本，寒邪寒熱外侵為標，因而本證過熱過寒則易致營陰實虧虛脫，過寒過熱則易致寒熱之邪戀于肌膚體表，服已須臾，啜熱時加稀粥一升余，以此輔助增強藥力，其中“啜熱稀粥”不但能夠有效溫補中焦益胃，還有功能助內(nèi)。“不可令如水流離，病必不除”，衛(wèi)陽保津為此是桂枝湯類方劑在發(fā)揮最大療效時的關(guān)鍵，因而不能輕易令奔流如山的水永遠流離。“溫覆”藥之目的主要有二，一則為了防止內(nèi)外邪藥之入侵，二則為增加外邪藥汗之作用力。“用藥后禁黏滑、生冷，臭惡等物”，由于上述三種食物禁忌擾亂于內(nèi)傷中，內(nèi)不安易至外傷中不解，故將上述三種食物列為孕婦用藥時的禁忌。

3 治療胃脘痛

胃脘痛在醫(yī)學(xué)臨床上大致可以細分為瘀血肝陰脾胃郁熱型、胃氣郁熱壅滯型、瘀血郁熱阻滯型、胃陰肝氣不足型、胃中郁寒蘊熱型、肝陰脾胃郁熱氣滯型、脾胃虛寒型等，其中瘀血肝陰脾胃郁熱氣滯型主癥為胃陰中脘脹痛，噯氣走路上竄，連及兩肋，可因患者情緒意志不遂疼痛加重；瘀血胃陰肝氣郁熱壅滯型以胃陰中脘脹痛，噯氣走竄為主癥，食后疼痛加重；瘀血肝陰脾胃郁熱型及其主癥為患者胃脘火熱灼痛，痛勢急迫等；瘀血胃中郁寒蘊熱型以癥為胃脘灼熱，得熱則重，得涼則輕或減而痛為主癥；瘀血郁熱阻滯型以胃脘疼痛，痛處拒按，狀如刀割或者伴有針刺刺痛為主癥；對于脾胃虛寒型為有時胃部或脘部有隱痛，遇饑或饑餓遇寒時伴有劇痛，進食則緩或緩時得溫熨，喜按型以喜食冷暖疼痛為主癥；屬于胃陰陽氣不足型以有時胃脘隱隱發(fā)熱灼痛為首要主癥。根據(jù)《傷寒論》“病人臟無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，可以指出諸如桂枝排骨湯類的偏方證據(jù)在實質(zhì)上應(yīng)是屬于營衛(wèi)不和。“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”文中指出營陰虛衛(wèi)、營陰氣血失和不足之病是由于營陰氣衛(wèi)不和之證，體表虛生于外感，而此證為疾病發(fā)生機理的實質(zhì)，故桂枝補血湯證治療除利于營陰不足，還有利于衛(wèi)氣氣血不足。桂枝養(yǎng)肝湯類型的方證體表實質(zhì)上就是脾胃營衛(wèi)不和之證，體表虛實辨證，它表明人體脾胃營衛(wèi)功能常常存在不足之處，可進一步研究得出服用桂枝湯方證能起到安中養(yǎng)脾、補中益氣、解肌清熱祛風、平補陰陽、建中益氣補虛之功效，可有效輔助治療慢性胃脘痛等多種疾病[7-8]。

4 典型病例

在早期臨床中我們發(fā)現(xiàn)六味桂枝湯用于治療慢性胃脘痛多因有勞力而致傷陽或舊泄或因傷陰經(jīng)營而痛所致，其主要特點之一是若有勞力則胃脘痛，得之而食自緩。筆者在近期臨床上嘗試運用六味桂枝湯加減法治療慢性胃脘痛常常發(fā)現(xiàn)療效如此提升，現(xiàn)僅列舉一經(jīng)典案例。郭某某，女，56 歲，2015 年10 月15 日我院初診。患者常年胃痛隱隱，反復(fù)惡性發(fā)作，纏綿不休5 年余，曾先后做過3 次常規(guī)胃鏡檢查均明確診斷患者為慢性肌肉萎縮性乙型胃炎。曾多次到汾陽、太原多所醫(yī)院醫(yī)院求治，效果不是很滿意，前來我院婦科預(yù)約就診。現(xiàn)癥狀多見：胃痛隱隱，纏綿不休，喜溫熱或喜按，空腹痛甚，得意飲食則急而緩，勞累或高熱受涼后反復(fù)發(fā)作或腹痛加重，泛紅嘔吐不如清水，面色蒼白萎黃，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便稀溏薄，日行三、四次，舌淡苔白，脈虛弱。辨證：脾胃虛寒，給予和中溫養(yǎng)健脾治法：溫中益氣健脾，和中開胃理氣止痛。選用方藥：黃芪處方建中健脾湯。處方組成：黃芪30 g、桂枝6 g、白芍12 g、炙甘草6 g ，加生阿膠 10 g、生姜 6 g、大棗 10 g，3 劑，免煎劑，溫開水分次沖服，早晚服或空腹服時分服，1 劑/d。2015 年10 月19 日二診，患者近期胃痛明顯緩解，食欲明顯增加，精神整體轉(zhuǎn)佳，偶泛腹嘔吐或飲清水，大便漸有形，日行1～2 次，舌淡，苔白，脈虛緩，上方一劑加吳茱萸3 g，再上方進3 劑。此后經(jīng)我守法求醫(yī)調(diào)治1 個月余，胃痛逐漸消失，食欲自然倍增，面轉(zhuǎn)紅潤，精神良好，大便自然成形，日行1 次，體重每年增加10 斤，舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。囑其家人忌食燥熱生冷，勿做狂妄作勞，心平氣和，避免飲食生氣及劇烈情緒激動，動靜協(xié)調(diào)結(jié)合，慎避外感風寒，不適立即隨診，及時用藥調(diào)理。

5 小結(jié)

桂枝湯主要作為治療解肌散寒祛風、調(diào)和脾胃營養(yǎng)保衛(wèi)之方，由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗五味中藥混合組成，其中以大棗、桂枝為君主之藥，炙甘草辛甘化陽，增溫陽之調(diào)和力，大棗、生姜助桂枝、芍藥以和中調(diào)營，生姜、大棗助桂枝以益氣調(diào)衛(wèi)，大棗、生姜共調(diào)合奏益氣補脾、和中健胃之功，諸藥五味相伍，內(nèi)和溫健脾胃，外調(diào)調(diào)和營衛(wèi)。桂枝、生姜、大棗、甘草辛甘化陽；芍藥、大棗、甘草酸甘化陰；在人體外有生姜調(diào)和中焦以營養(yǎng)前衛(wèi)之氣的功效，在內(nèi)以生姜調(diào)和中焦以補脾胃陰陽之氣為主。桂枝湯主要作用是通過填充補腎藥中溫陽益氣作用來達到調(diào)補陰陽而益氣血、生津液，其對于治療肝郁脾胃郁熱型、胃氣郁熱壅滯型、瘀血肝氣阻滯型、胃陰肝氣不足型、胃中肝氣蘊熱型、肝郁脾胃郁熱氣滯型、脾胃虛寒型等多種胃脘痛疾病分型中都具有一定的保健療效，桂枝湯類方劑可溫其歸于脾陽，使脾胃健，木土得脾陽調(diào)，肝氣舒，則胃脘痛自然而消。