手足口病患兒血清cfDNA、25(OH)D水平變化及其與心肌損害的關系

張維娜，張雪嬌 ，王建國 河北省皮膚病防治院，河北保定07000； 河北大學附屬醫院

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒誘發的一種急性傳染病，柯薩奇病毒A16型、腸道病毒71型是最常見的致病體，多發于學齡前兒童；心肌損害是HFMD的嚴重并發癥，也是造成患兒病死率增加的主要原因[1]。目前，臨床常用的血清心肌酶學指標特異性較差[2]，而心電圖QT間期離散度(QTcd)存在滯后性[3]。因此，尋找對HFMD患兒病情尤其是心肌損害有提示作用的生物學指標，對改善預后尤為重要。循環游離DNA(cfDNA)、25-羥維生素D[25(OH)D]是近年發現與心肌損害有關的血清因子，是否對HFMD患兒繼發心肌損害有提示作用，尚未見相關報道[4]。本研究觀察了不同病情HFMD患兒血清cfDNA、25(OH)D水平變化，并分析其與QTcd、心肌酶學指標等的相關性，旨在為判斷HFMD患兒病情及是否繼發心肌損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經河北省皮膚病防治院醫學倫理委員會批準，選取2016年3月～2019年3月收治的HFMD患兒206例(觀察組)，均符合HFMD診斷標準[5]，均伴不同程度發熱及手、足、口、臀部皮疹癥狀；排除合并腦病史、心臟系統疾病、肝腎功能損害者，既往有維生素D缺乏情況或正補充維生素D者，伴甲狀旁腺、免疫缺陷病者。觀察組男119例、女87例，年齡(3.64±1.01)歲，其中輕癥145例、重癥61例，并發心肌損害47例。另選取健康體檢兒童94例作為對照組，男56例、女38例，年齡(3.82±0.96)歲。兩組年齡、性別具有可比性，受試對象監護人均簽署知情同意書。

1.2 血清cfDNA、25(OH)D及心肌酶學指標檢測方法 以非抗凝真空管取兩組清晨空腹肘靜脈血2 mL，促凝(加溫37 ℃)、離心(半徑8 cm，轉速3 500 r/min)后取上層血清。采用ELISA法檢測LDH、cfDNA、25(OH)D及心肌酶學指標[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)]，試劑盒購自上海西塘生物科技有限公司，由?？瀑Y深醫師參照試劑盒說明書步驟規范完成。

1.3 QTcd測算方法 采用江蘇徐州愛迪爾國際貿易有限公司MK16型標準12導聯心電圖檢查，增益10 mm/mV，紙速25 mm/s；除去T-U分界模糊或T波不清的導聯，每例測9個及以上導聯數，胸導聯數≥3個，同一導聯測3個心動周期的QT間期、RR周期，計算平均值。校正QT間期(QTc)=QT/，校正QTcd值=QTc最大值-QTc最小值。

2 結果

2.1 兩組血清cfDNA、25(OH)D水平比較 觀察組血清cfDNA水平高于對照組，25(OH)D水平低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清cfDNA、25(OH)D水平比較

2.2 觀察組不同病情患兒血清cfDNA、25(OH)D水平比較 觀察組重癥患兒血清cfDNA水平高于輕癥患兒，25(OH)D水平低于輕癥患兒(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同病情患兒血清cfDNA、25(OH)D水平比較

2.3 觀察組發生與未發生心肌損害患兒血清cfDNA、25(OH)D、心肌酶學指標及QTcd比較 觀察組發生心肌損害患兒血清cfDNA、cTnT、CK、CK-MB及QTcd高于未發生心肌損害患兒，而血清25(OH)D水平低于未發生心肌損害患兒(P均<0.05)。見表3。

表3 觀察組發生與未發生心肌損害患兒血清cfDNA、25(OH)D、心肌酶學指標及QTcd比較

2.4 觀察組血清cfDNA、25(OH)D與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd的相關性 觀察組血清cfDNA水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈正相關，血清25(OH)D水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈負相關(P均<0.05)。見表4。

表4 觀察組血清cfDNA、25(OH)D與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd的相關性

3 討論

HFMD是嬰幼兒群體常見病毒感染性疾病，輕癥患兒僅表現發熱、四肢及口腔皮疹樣癥狀，重癥者可繼發心肌損害、循環障礙等，嚴重者危及生命。臨床報道，絕大部分病死HFMD患兒均存在一定程度心肌損害[6]。因此，及時判斷HFMD患兒病情及是否繼發心肌損害，對指導臨床制定治療方案，改善預后具有重要意義。

目前，臨床主要通過檢測心肌損害標志物cTnT、CK、CK-MB水平變化及心電圖等評價心肌損害情況，但cTnT、CK、CK-MB在腎臟、心臟、骨骼肌等組織細胞內均有分布，因此其特異性差。QTcd可反映心室肌電復極非同步性，是評價心室復極不均一性及電不穩定性的指標；而QTcd異常時心肌多已發生明顯損害，存在滯后性，無法滿足超早期預警需求[7，8]。本研究結果顯示，觀察組血清cfDNA水平高于對照組，25(OH)D水平低于對照組，提示上述血清因子水平異?？赡芘cHFMD發病有關。HFMD發病機制主要涉及病毒感染、自身免疫狀態等，而維生素D除具有調節鈣、磷平衡外，還具有廣泛的細胞外生物學效應，參與機體免疫調節等。最新研究顯示，維生素D缺乏是ICU患兒病死的獨立危險因素[9]。一項針對78例早發型敗血癥新生兒的研究表明，維生素D缺乏是出現膿毒癥的關鍵預測指標，維生素D缺乏會增加患兒病死風險[10]。重癥HFMD進展與病毒激活機體炎癥細胞因子及炎癥風暴所誘發的自身免疫性疾病關系密切，此過程與膿毒癥病理生理過程相似[11]。cfDNA是片段化的一種小雙鏈胞外DNA，廣泛分布于腦脊液、滑膜內；正常情況下外周血內含量甚微，但特殊狀態下，如心肌梗死、感染等時含量升高。但是，目前對外周血cfDNA來源尚存在爭議。有研究顯示，膿毒癥早期外周血cfDNA水平與中性粒細胞計數呈正相關，故推測其來源于中性粒細胞。HFMD患兒存在炎癥反應，表現為中性粒細胞等炎癥細胞增殖活躍，且隨病情加重，呈升高趨勢[12]。本研究發現，重癥患兒血清cfDNA水平高于輕癥，25(OH)D水平低于輕癥，表明血清cfDNA、25(OH)D水平變化與HFMD病情進展有關。

此外，本研究進一步對比發現，發生心肌損害患兒血清cfDNA水平高于未發生心肌損害患兒，25(OH)D水平低于未發生心肌損害患兒。如前所述，cfDNA可能是由中性粒細胞等炎癥細胞產生。有研究顯示，血清cfDNA水平與疾病嚴重程度關系密切，且發病后第1天血清cfDNA水平可作為預測死亡的關鍵指標[13]。HFMD的發生發展始終伴隨炎癥反應，血清cfDNA水平越高提示中性粒細胞等炎癥細胞增殖越活躍，心肌炎癥損害風險也越高[14]。維生素D是一種機體神經免疫調節激素，活化的單核細胞、淋巴細胞等免疫細胞均可表達，并通過細胞免疫發揮免疫調節作用。有研究表明，維生素D缺乏會對兒茶酚胺系統產生不良影響，加劇心血管系統不穩定性[15]。25(OH)D是維生素D在體內的主要存在形式，正常情況食物攝入及紫外線照射人體皮膚合成可滿足機體代謝需求；但兒童群體代謝活躍，若額外補充不足可導致免疫功能減弱，出現HFMD時也更易引起心肌損害。相關性分析發現，血清cfDNA水平與cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd均呈正相關，25(OH)D水平與血清cTnT、CK、CK-MB水平及QTcd呈均負相關，提示HFMD患兒血清cfDNA、25(OH)D水平與常規心肌損害評價指標具有相似的變化規律，可作為完善重癥HFMD患兒繼發心肌損害的預警機制的補充。因此，HFMD患兒早期檢測血清cfDNA、25(OH)D水平變化，可為臨床診斷、病情評估及治療提供參考。