三維CT導航輔助椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性分析

耿海濤，王旸，陳小港，李揚，陳學鳳，王金田，喬遠，蘇啟超 秦皇島市第三醫院，河北秦皇島066000

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見疾病，部分癥狀輕微者經嚴格保守治療后癥狀會得到緩解，但仍有10%～20%患者經保守治療無效，需行外科手術治療[1，2]。隨著微創技術發展，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PTED)廣泛應用于LDH的治療，但需依靠影像學導航技術進行定位、引導，以精準抵達靶點位置。此外，研究認為，手術創傷會增加患者體內交感神經興奮狀態，促進血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、白細胞介素6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等應激因子釋放，不僅抑制自身免疫功能，還會影響術后恢復效果[3，4]。目前，臨床行PTED時主要采用C臂機透視導航，具有價格低廉、操作簡單等特點，但其屬于二維成像，且需多次透視。三維CT導航在數據獲取時間、影像質量方面均優于C臂機透視，可達到較高的導航準確度，實現可視化引導，且圖像不受器械影響[5]。本研究選取106例LDH患者為研究對象，旨在從手術效果、應激反應、安全性等方面分析三維CT導航輔助椎間孔鏡手術的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經秦皇島市第三醫院醫學倫理委員會批準，選取我院2016年2月～2018年10月收治的LDH患者。納入標準：①均符合LDH診斷標準[6]；②經CT檢查確診；③單一節段病變；④保守治療3個月無效；⑤均可耐受手術；⑥患者或家屬知情本研究且簽署同意書。排除標準：①復發性LDH；②合并嚴重骨質疏松；③伴有腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎腫瘤等其他脊柱疾病；④合并椎管狹窄；⑤有雙側神經受壓癥狀；⑥有腰部手術、骨折、腫瘤、感染等病史。共收集患者106例，按隨機數字表法分為觀察組、對照組各53例。觀察組男30例、女23例，年齡(46.19±7.58)歲，BMI(20.32±1.19)kg/m2，病程(24.21±2.32)月，病變節段為L3～42例、L4～531例、L5～S120例，病變類型為中央型5例、側型48例；對照組男29例、女24例，年齡(47.01±7.05)歲，BMI(20.03±1.24)kg/m2，病程(23.68±2.60)月，病變節段為L3～43例、L4～533例、L5～S117例，病變類型為中央型4例、側型49例。兩組性別、年齡、BMI、病程、病變節段、病變類型均具有可比性。

1.2 導航與手術方法 觀察組行三維CT導航輔助椎間孔鏡手術。①入路設計：采用西門子雙排 Spirit CT掃描儀，電流230 mAs，電壓120 kV，層厚3 mm，掃描床橫向設定為X軸、豎向設定為Y軸、縱向設定為Z軸；參考CT圖像，圍繞“點、面、角、向”的思路設計手術路徑，模擬進針位置、角度、路徑及深度。②置管操作：1%利多卡因局部麻醉，依據設計路徑穿刺，穿刺針可直抵關節突骨面；經CT掃描確認穿刺角度及層面與預定靶點接近或重合后繼續手術，如位置不當可在CT引導下調整進針角度及穿刺深度至滿意位置為止。③摘除髓核：連接孔鏡系統，內鏡直視下摘除藍染髓核組織；調整工作通道角度及鏡頭方向進行探查，若有突出髓核組織壓迫神經根及硬膜囊則摘除；觀察神經根、硬膜囊恢復波動后采用射頻消融技術處理殘余髓核組織，行纖維環皺縮成形處理，確保術區突出物清除完畢，沖洗術區，縫合切口，放置引流管。對照組行常規C臂機透視導航輔助椎間孔鏡手術，經C臂機透視導航穿刺，置入套管，髓核摘除方法同觀察組。

1.3 觀察指標及方法 ①手術相關指標：包括手術時間、術中失血量、穿刺次數、工作通道建立時間。②術后恢復相關指標：包括術后臥床時間、術后引流量、住院時間。③應激反應指標：分別于術前及術后3、7 d取晨空腹靜脈血5 mL，室溫凝固，離心(轉速3 500 r/min，離心半徑8 cm，離心時間10 min)后分離取血清，采用由羅氏提供的Cobase 602全自動生化分析儀及配套試劑盒以化學發光法測定AngⅡ、IL-6、hs-CRP。④疼痛及腰椎功能：分別于術后7 d、3個月、1年，采用視覺模擬量表(VAS)評估腰部、腿部疼痛情況，得分越高表示疼痛程度越嚴重；采用日本骨科協會評估治療問卷(JOA)評估腰椎功能，得分越高表示腰椎功能越好。⑤隨訪相關指標：術后隨訪1年評估預后及并發癥。患者癥狀完全消失，恢復到原有工作和生活狀態為優；癥狀顯著改善但未消失，伴有輕度活動受限，不影響工作生活為良；癥狀減輕，活動受限，正常工作與生活均受到影響為可；癥狀未改善甚至加重為差。并發癥包括硬脊膜破裂、神經根損傷、術后感染、術后血腫。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 與對照組比較，觀察組工作通道建立時間、手術時間縮短，穿刺次數、術中失血量減少(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后恢復相關指標比較 與對照組比較，觀察組術后臥床時間、住院時間縮短，術后引流量減少(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復相關指標比較

2.3 兩組血清應激反應指標比較 術前兩組血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平差異無統計學意義，術后3、7 d觀察組血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組腰腿部VAS及腰椎功能JOA評分比較 兩組術前及術后3個月、1年腰腿部VAS及JOA評分差異無統計學意義，觀察組術后7 d腰腿部VAS低于對照組而JOA評分高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 兩組血清應激反應指標比較

表4 兩組腰腿部VAS及腰椎功能JOA評分比較(分，

2.5 兩組隨訪相關指標比較 術后1年，觀察組失訪3例、對照組失訪2例。觀察組預后優25例、良19例、可4例、差2例、優良率88.00%，對照組分別為27、16、5、13例及84.31%，兩組預后優良率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組并發硬脊膜破裂及術后感染、血腫各1例，并發癥發生率5.66%；對照組并發硬脊膜破裂、神經根損傷各2例，術后感染、血腫各3例，并發癥發生率18.87%。與對照組比較，觀察組并發癥發生率降低(P<0.05)。

3 討論

據調查數據顯示，我國LDH發病率約為1.5%。近年來，隨著生活習慣改變、工作強度增加、人口老齡化加劇，LDH發病率呈增長趨勢[7]。LDH患者因腰椎間盤髓核突出壓迫神經組織引發明顯腰腿疼痛，其治療關鍵在于解除神經壓迫。PTED于內鏡直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，能減小手術操作對椎體及椎旁組織的創傷，但對手術有效操作范圍產生限制。因此，安全、精準、有效的靶點穿刺是PTED成功的關鍵[8]。在C臂機透視導航下行PTED僅可清晰顯示骨性結構，軟組織分辨率低，難以真實反映椎間盤組織的位置、形態及與硬膜囊、神經根解剖關系，存在透視顯影重疊的弊端，且反復多次透視對術者及患者均可能造成傷害。因此，尋找更為精準、有效的導航方案成為臨床研究的熱點。

三維CT導航輔助椎間孔鏡手術于三維CT引導下進行手術操作，能精確顯示突出椎間盤組織與周圍組織解剖關系，選擇最佳穿刺層面、穿刺角度、穿刺深度，在安全范圍內設計最佳穿刺路徑，穿刺過程直觀明了，可確保工作套管到達靶點位置[9]。韓艷波等[10]研究認為，三軸直角坐標系立體定位CT導航用于PTED，可有效提高經皮穿刺精準度，減輕手術創傷，提高手術安全性。本研究結果顯示，觀察組手術相關指標及術后恢復情況優于對照組，且并發癥發生率低于對照組，與上述研究相似。這是因為三維CT引導下穿刺過程中能直觀顯示腹膜后腎臟、腸管、大血管、硬膜囊及神經根等解剖結構，減少穿刺次數，同時確保置管精準性及安全性，減少手術時間，降低硬脊膜破裂、神經根損傷發生風險，在提高手術安全性的同時還有利于促進患者術后恢復。

內窺鏡下視野狹小，術者缺少足夠操作空間判斷減壓程度，易導致突出椎間盤組織殘存，是影響LDH患者預后的重要因素[11]。本研究術后隨訪結果顯示，觀察組術后7 d腰腿部VAS低于對照組，JOA評分高于對照組；兩組術后3個月、1年腰腿部VAS、JOA評分及術后1年腰椎功能優良率無明顯差異。CT空間、密度分辨率均較高，能在保證患者安全前提下獲得最大操作空間和最優操作力線，可清晰地顯示突出椎間盤組織的形態、位置、大小及與神經根的關系。手術過程中通過CT值測量突出物摘除是否完全，若發現殘存，可根據CT圖像確定其位置、角度，調整套管舌形口方向實施進一步摘除，確保徹底摘除突出物，從而減輕患者腰腿疼痛，但遠期效果的影響因素較多，可能還與其日常生活及工作強度等有關。此外，三維CT導航輔助椎間孔鏡手術能減少術者電離輻射危害，但兩種導航方式的具體電離輻射的劑量差別仍需更多前瞻性研究加以證實。

機體在經歷手術創傷過程中會發生強烈的應激反應，同時伴隨血清中多種應激相關因子水平改變[12，1,3]。本研究中觀察組術后3、7 d血清AngⅡ、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組。機體因手術創傷而產生應激反應過程中，體內腎素-血管緊張素系統(RAS)活性顯著增加，腎素及AngⅡ分泌明顯增多。IL-6 是一種促炎介質，具有多種生物學功能，在炎癥反應及免疫應答調控中有重要作用；hs-CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，其血清含量水平與機體炎癥反應呈正相關[14,15]。上述結果表明，三維CT導航輔助椎間孔鏡手術能有效減輕機體應激反應。分析其原因可能為三維CT術前通過設計最佳穿刺路徑能有效提高穿刺精準性，減輕對周圍組織的損傷，減少應激因子的異常表達，降低患者應激反應。

綜上所述，三維CT導航輔助椎間孔鏡手術治療LDH能有效減少穿刺次數，降低術中出血量，縮短工作通道建立時間、手術時間及術后恢復時間，減輕應激反應，降低腰部、腿部疼痛程度，降低并發癥發生風險，安全性較高。