消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素及其與血清PGE2、6-Keto-PGF1α的關(guān)系

沈哲司，王宏，郭廣洋 本溪市中心醫(yī)院，遼寧本溪117000

流行病學(xué)調(diào)查顯示，消化性潰瘍(PU)并發(fā)上消化道出血(UGIB)比例可達(dá)20%～30%[1，2]。近年來(lái)，我國(guó)PU患病人數(shù)雖呈降低趨勢(shì)，但PU并發(fā)UGIB比例仍持續(xù)增長(zhǎng)[3]，一定程度上威脅患者生命安全。PU并發(fā)UGIB的機(jī)制較為復(fù)雜，故積極探析相關(guān)發(fā)病影響因素，對(duì)臨床及時(shí)預(yù)防具有重要意義。另外，已有研究證實(shí)，前列腺素E2(PCE2)能抑制胃酸分泌，合成胃黏膜保護(hù)物質(zhì)，維持胃黏膜良好血流循環(huán)[4]；而前列環(huán)素(PGI2)具有抑制血小板聚集、促進(jìn)外周血管舒張等作用，是影響機(jī)體血液凝固功能與潰瘍出血程度的關(guān)鍵因素[5]，但因其半衰期較短,常規(guī)手段難以準(zhǔn)確檢測(cè)，故多以6-酮前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平進(jìn)行替代檢測(cè)。目前，關(guān)于血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平與PU并發(fā)UGIB危險(xiǎn)因素的關(guān)系及其診斷價(jià)值研究較少?；诖?，本研究分析了PU并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素，并探討其與血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平變化的關(guān)系，旨在為預(yù)測(cè)PU并發(fā)UGIB提供血清學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本溪市中心醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，選取2016年3月～2019年3月我院收治的PU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PU符合《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范(2016年，西安)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②并發(fā)UGIB者均經(jīng)胃鏡或X線(xiàn)鋇餐檢查證實(shí)，并伴有上腹部位疼痛、反酸、嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)；③臨床資料完整；④患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月內(nèi)有替普瑞酮、吉法酯等促前列腺素合成藥物服用史；②近12周內(nèi)有抑酸劑使用史；③因肝硬化、胃癌、胃泌素瘤、門(mén)脈高壓病等疾病所致UGIB；④?chē)?yán)重心腦血管疾??；⑤存在胃、十二指腸手術(shù)史；⑥肝腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑦精神行為異常。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者298例，其中男189例、女109例，年齡48～76歲，病程0.5～2.8年，潰瘍直徑15～29 mm，并發(fā)UGIB 69例。

1.2 基線(xiàn)資料收集方法 通過(guò)仔細(xì)查閱患者病歷資料，設(shè)計(jì)臨床研究表(CRF)，調(diào)查患者的性別、年齡、病程、職業(yè)、家族史、婚姻情況、家庭史、潰瘍位置、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)使用、幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、喜好刺激性食物、生活規(guī)律情況、潰瘍直徑、潰瘍分期、不良情緒等。

1.3 血清PGE2、6-Keto-PGF1α檢測(cè)方法 取空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心12 min，分離取血清。采用ELISA法檢測(cè)血清PGE2、6-Keto-PGF1α，試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1 PU并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 PU并發(fā)與未并發(fā)UGIB患者基線(xiàn)資料比較，在家族史、婚姻情況、潰瘍位置方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在性別、年齡、病程、職業(yè)、有無(wú)NSAIDs使用、有無(wú)Hp感染、是否長(zhǎng)期吸煙、是否嗜酒、是否喜好刺激性食物、是否生活規(guī)律、潰瘍直徑、潰瘍分期、有無(wú)不良情緒方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析顯示，NSAIDs使用、Hp感染、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、喜好刺激性食物、潰瘍直徑≥20 mm、潰瘍處于活動(dòng)期、不良情緒均為PU并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 PU并發(fā)與未并發(fā)UGIB患者基線(xiàn)資料比較[例(%)]

表2 PU并發(fā)UGIB的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

2.2 PU并發(fā)與未并發(fā)UGIB患者血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平比較 與PU未并發(fā)UGIB患者比較，并發(fā)UGIB患者血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平均降低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PU并發(fā)與未并發(fā)UGIB患者血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平比較

2.3 血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平與PU并發(fā)UGIB危險(xiǎn)因素的相關(guān)性 血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平與Hp感染呈負(fù)相關(guān)，與NSAIDs使用呈正相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平與PU并發(fā)UGIB危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

2.4 血清PGE2、6-Keto-PGF1α預(yù)測(cè)PU并發(fā)UGIB的價(jià)值 血清PGE2、6-Keto-PGF1α聯(lián)合預(yù)測(cè)PU并發(fā)UGIB的曲線(xiàn)下面積(AUC)均大于血清單一指標(biāo)，靈敏度為71.01%，特異度為91.70%。見(jiàn)表5。

表5 血清PGE2、6-Keto-PGF1α 預(yù)測(cè)PU并發(fā)UGIB的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

3 討論

PU是發(fā)生UGIB的常見(jiàn)病因之一，UGIB與平時(shí)生活習(xí)慣、環(huán)境、精神情況、用藥、Hp感染等諸多因素有關(guān)[7～9]，早期預(yù)防能有效抑制病程進(jìn)展。然而數(shù)據(jù)顯示，僅有13%～22%患者取得有效預(yù)防[10]。因此，了解PU并發(fā)UGIB患者的臨床特征與危險(xiǎn)因素，有助于控制發(fā)病率。

向四國(guó)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs使用一定程度會(huì)增加PU并發(fā)UGIB的風(fēng)險(xiǎn)，并與用藥劑量存在正相關(guān)關(guān)系，支持本研究結(jié)果。NSAIDs可降低前列腺素含量，促進(jìn)胃酸大量分泌，引發(fā)胃黏膜損傷甚至潰瘍；同時(shí)，其還能在酸性環(huán)境下在細(xì)胞內(nèi)高濃度聚集，進(jìn)而損傷黏膜細(xì)胞，增加潰瘍并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)性[12]；另外，有研究表明Hp感染的同時(shí)使用NSAIDs會(huì)明顯增加PU并發(fā)UGIB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而根除Hp感染不僅能抑制PU進(jìn)程，還能有效降低再出血可能性[13]。本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知，Hp感染是PU并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素。Hp感染會(huì)增加基礎(chǔ)胃酸，刺激胃泌素分泌胃酸，從而破壞胃黏膜黏液-碳酸氫鹽屏障，損傷胃、十二指腸黏膜，而Hp感染、NSAIDs同時(shí)存在會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)胃黏膜損害作用，誘發(fā)PU并發(fā)UGIB。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、喜好刺激性食物等均為PU并發(fā)UGIB的影響因素。其中，≥60歲男性并伴有長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、喜食辛辣刺激食物史者尤為嚴(yán)重，與王亞平[14]觀(guān)點(diǎn)相似。其原因可能為，隨年齡增長(zhǎng)，男性面臨社會(huì)、經(jīng)濟(jì)壓力更大，加之男性不善于情感表達(dá)，存在吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致胃蛋白酶、胃酸分泌增加，碳酸氫鹽分泌減少，直接損害胃黏膜小血管內(nèi)皮細(xì)胞、黏膜上皮細(xì)胞，降低胃協(xié)調(diào)能力，從而加重十二指腸或胃黏膜損傷，增加UGIB危險(xiǎn)性[15]。此外，朱豐勝[16]研究顯示，抑郁、失眠等不良情緒更易導(dǎo)致PU并發(fā)UGIB，與長(zhǎng)期強(qiáng)烈刺激因素所致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、胃酸分泌增加存在一定關(guān)聯(lián)性。

研究顯示，胃腸中前列腺素具有刺激黏液、碳酸氫鹽分泌，增加黏膜血流，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生等作用[17]。PGE2、6-Keto-PGF1α作為胃腸道黏膜合成前列腺素，廣泛存在于胃、十二指腸黏膜，可有效避免消化道上皮細(xì)胞損傷，保護(hù)胃黏膜。本研究通過(guò)ELISA法檢測(cè)顯示，PU并發(fā)UGIB患者血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平低于單純PU患者，與盧雅[18]研究結(jié)果相符，推測(cè)血清PGE2、6-Keto-PGF1α可能參與PU并發(fā)UGIB的發(fā)生、發(fā)展。PU并發(fā)UGIB時(shí)，胃泌素分泌過(guò)多會(huì)明顯增加胃酸含量，損害胃黏膜，導(dǎo)致血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平降低，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)凝血，引發(fā)胃腸道血液循環(huán)障礙，加重病情。Spearman相關(guān)性分析表明，血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平與Hp感染存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與NSAIDs使用存在正相關(guān)關(guān)系。Hp主要定植于胃型上皮，含有較強(qiáng)尿素酶，可促進(jìn)尿素水解產(chǎn)生氨，使胃上皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞胃黏膜屏障功能的跨膜氨梯度，干擾胃黏膜疏水性，降低抗酸作用，進(jìn)而降低前列腺素含量；而NSAIDs使用會(huì)導(dǎo)致前列腺素生成減少、血管收縮，從而影響胃黏膜血供及其細(xì)胞再生與修復(fù)，降低胰腺、膽汁分泌含量，減弱中和胃酸能力，進(jìn)而破壞胃保護(hù)功能，提高PU并發(fā)UGIB概率[19]。經(jīng)ROC曲線(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)，血清PGE2、6-Keto-PGF1α聯(lián)合診斷PU并發(fā)UGIB的AUC大于血清單一指標(biāo)，且特異度高達(dá)91.70%，提示兩者聯(lián)合檢測(cè)有望成為PU并發(fā)UGIB的潛在預(yù)測(cè)因子。

綜上可知，NSAIDs使用、Hp感染、長(zhǎng)期吸煙、嗜酒、喜好刺激性食物、潰瘍直徑≥20 mm、潰瘍處于活動(dòng)期、不良情緒均為PU并發(fā)UGIB的危險(xiǎn)因素，且血清PGE2、6-Keto-PGF1α水平在PU并發(fā)UGIB患者中呈異常低表達(dá)，二者聯(lián)合具有預(yù)測(cè)PU并發(fā)UGIB的潛在價(jià)值。