視頻喉鏡與直接喉鏡在非困難氣道手術患者氣管插管中的應用比較

蔡勝男，張先娟，賈媛芳，朱孔娟，王世端 青島大學附屬醫院，山東青島266003

在頸短、小下頜、聲門偏高等困難氣道患者中，視頻喉鏡能夠明顯改善氣管插管時的聲門暴露、縮短插管時間并提高插管成功率，且在視頻圖像的引導下，操作者能更清晰地觀察喉部解剖學視野。因此，視頻喉鏡逐漸成為氣管插管的常用工具[1, 2]。但與傳統的直接喉鏡相比，視頻喉鏡鏡片前端矢狀面呈較大角度，插管時需借助導絲(管芯)將氣管導管重新塑型[3]，使導管曲度與鏡片匹配后方能成功插入氣管導管，待導管進入聲門后，再拔出管芯。因此，視頻喉鏡費時較長。既往研究關于兩種插管方式對患者血流動力學的影響及安全性均存在爭議[4, 5]。因此，本研究比較了視頻喉鏡與直接喉鏡在非困難氣道手術患者氣管插管中的應用效果，為臨床合理選擇插管工具提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年9～12月于我院擇期行氣管插管全身麻醉的婦科手術患者70例。納入標準：①年齡19～60歲；②BMI 19～28 kg/m2；③ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①術前有可疑氣管插管困難，如頸短、甲頦高度<5 cm、改良 Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級、頸椎外傷及活動受限者；②既往有困難插管史者；③既往有胃食管反流病史者；④既往有高血壓、動脈粥樣硬化或心血管疾病者。按隨機數字表法將70例手術患者分為A、B組，每組35例。A組年齡(45.0±11.5)歲，BMI(22.0±3.3)kg/m2；B組年齡(45±9.7)歲，BMI(24±3.4)kg/m2。兩組年齡、BMI均具有可比性。本研究經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會審核，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及氣管插管方法 兩組均無術前用藥，按照標準常規術前禁飲4 h、禁食8 h。入室后開放左側上肢靜脈通路，在麻醉誘導前輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg。局麻下行左橈動脈穿刺置管，連接Philips IntelliVue MP80多功能監護儀及該監護配備的腦電雙頻指數M1034A模塊，標準四電極傳感器連續監測心電圖、心率(HR)、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導：依次緩慢靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3 μg/kg，待患者完全鎮靜，且睫毛反射消失后給予維庫溴銨0.12 mg/kg，并托下頜扣緊面罩純氧加壓通氣，待肌松藥起效、BIS<50時行氣管插管。兩組均選用一次性使用氣管插管，體質量>70 kg且身高<165 cm者選用7.5號、其余患者選用7.0號氣管插管。A組選用易安電子視頻喉鏡，在氣管導管內插入金屬導絲，并按照解剖結構塑型；B組選用德國卡威光纖喉鏡和配套的3號鏡片，氣管導管內無需插入導絲塑型。插管過程中若BIS持續>55，則靜脈注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。所有氣管插管操作由同一位具有3年以上工作經驗的麻醉醫師進行。確認導管位置無誤后連接麻醉呼吸機，調節潮氣量和通氣頻率維持呼氣末CO2為30～35 mmHg。

1.3 觀察指標及方法 ①血流動力學指標：分別于入室安靜平臥5～10 min(T0)、麻醉誘導后插管前即刻(T1)、插管即刻(T2)及插管后 1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)，記錄兩組的HR、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)，計算各時間點心率與收縮壓乘積 (RPP)。②插管完成時間：喉鏡片進入口腔至氣管導管氣囊充氣完畢的時間。③出血情況：有無鏡身帶血。④并發癥：術后24 h內記錄患者咽喉痛、聲音嘶啞等插管相關并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學參數比較 與T0時間點比較，兩組T1時間點MAP、SBP、RPP均降低(P均<0.05)，但兩組間比較均無統計學差異(P均>0.05)；A組T2時間點HR、MAP、SBP、RPP均升高且均高于B組同時間點，B組T2時間點MAP、SBP均降低(P均<0.05)；A組T3時間點HR、RPP均升高，B組T3時間點MAP、SBP、RPP均降低且均低于A組同時間點(P均<0.05)；兩組T4、T5時間點MAP、SBP、RPP均降低，但B組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組插管完成時間、出血情況及并發癥比較 兩組均一次完成氣管插管，A、B組插管完成時間分別為(23.0±3.7)、(11.0±2.6)s，兩組比較P<0.05。插管完成后，兩組均無鏡身帶血。兩組均未發生聲音嘶啞，A、B組分別發生咽喉痛3例(14.3%)、5例(8.6%)，兩組比較P>0.05。

表1 兩組不同時間點血流動力學參數比較

3 討論

氣管插管是全身麻醉中最強烈的有害刺激之一，喉鏡的置入和導管通過氣管會使會厭感受器、舌根處肌肉深部感受器及氣管黏膜受到機械刺激，從而引起一系列交感神經反射，使血流動力學產生劇烈波動[6, 7]。既往研究表明，喉鏡放置后5 s即可引起血壓升高、心率增快，氣管插管完成后1～2 min反應達峰，氣管插管完成后5 min左右恢復至插管前水平[8, 9]。因此，本研究選擇觀察的是患者入室至氣管插管后5 min內的血流動力學參數變化。本研究結果顯示，兩組插管即刻HR、SBP、MAP、RPP均會升高，但A組相同時間點大部分血流動力學參數均顯著高于B組，且B組血流動力學參數變化較A組更為平緩、恢復到基礎水平所需要的時間更短；這說明與視頻喉鏡比較，使用直接喉鏡插管對無插管困難手術患者的血流動力學影響較小。

Bucx等[11]研究報道，直接喉鏡暴露聲門所需要向上提拉的力為35.0～47.6 N，而使用Glidescope可視喉鏡僅需4.9～13.7 N。理論上來說使用的力越小對聲門處的刺激越輕，插管時血流動力學越穩定[12]。但在本研究中，當使用暴露聲門需要力更小的視頻喉鏡插管時，患者血流動力學波動反而更大，與上述結論相悖。而Takahashi等[13]研究顯示，插管時血流動力學改變的主要原因不是喉鏡檢查對聲門的刺激，而是氣管插管對氣管的直接刺激，即氣管插管比喉鏡檢查導致的心血管反應更強烈。本研究中A組插管完成時間長于B組。分析原因，當采用直接喉鏡實施氣管插管時，由于鏡片的成角及弧度與氣管導管的自然弧度相近，對于非困難氣道的患者，只要暴露聲門后，無需放置導絲塑型即可順利完成氣管插管，因此縮短了插管時間；而視頻喉鏡鏡片彎曲弧度呈60°，可限制氣管導管直接進入氣管[10]，且放置導絲塑形也額外增加了拔出導絲的時間；當塑形角度不合適時，導管前端可能會頂在氣管前壁，需要向同一方向轉動，使導管進入氣管內。因此，A組插管時間長導致氣管導管對氣管的機械刺激增大，引起的血流動力學改變也更為明顯。

既往有研究顯示，使用視頻喉鏡插管時患者的血流動力學更穩定一些[11]，可能與本研究使用的氣管導管不同有關。當使用一次性使用加強型氣管插管時，兩種喉鏡操作均需使用導絲塑形，導致兩種喉鏡的插管完成時間無明顯差異。還有研究沒有排除插管困難氣道患者，導致結論是使用直接喉鏡插管完成時間更長[14]。在插管相關并發癥方面，本研究結論與Cirilla等[15]的研究結論一致，即兩種喉鏡插管中鏡身帶血、聲嘶、咽喉痛發生率均并無統計學差異。

綜上所述，與視頻喉鏡比較，使用直接喉鏡氣管插管全麻對非困難氣道手術患者血流動力學參數的影響更小、操作更簡單。